Archiv der Kategorie: B I Aktuelle Daten zu Drogen und Sucht

Eine kritische Betrachtung des Mainstreams zur Erklärung der „Computer-Internet-Sucht“

B 6 Computerspiel und Internetabhängigkeit

Jörg Petry

Eine kritische Betrachtung des Mainstreams zur Erklärung der „Computer-Internet-Sucht“. 37

Vorbemerkung Sowohl in der internationalen (Griffith, 1995, 1996; Young, 1999; Greenfield, 2000) als auch in der nationalen (Gross, 1990; Grüsser & Thalemann, 2006; Batthyany & Pritz, 2009; Möller, 2012) Literatur stellt die Einordnung des pathologischen PC/Internetgebrauch als Verhaltenssucht den Mainstream dar.
Konsequenterweise wurde die Aufnahme des Störungsbildes in das internationale psychiatrische Klassifikationssystem DSM 5 (APA, 2013) als eigenständiges Störungsbild (Block, 2008) oder auch als stoffungebundene Suchterkrankung (Tao et al., 2010) gefordert. In Deutschland wird das „Computerbzw. Internetsucht“-Konzept“ sowohl von der Politik, insbesondere den Bundesdrogenbeauftragten der letzen Legislaturperioden überparteilich (Sabine Bätzing / SPD, Mechthild Dyckmans / FDP und jetzt Marlene Mortler / CSU) vertreten und mittels entsprechender Unterstützung von Fachkongressen und Forschungsprojekten gefördert. Das Verhaltenssuchtkonzept wird zudem durch die Mehrheit der Suchtfachverbände, wie dem Fachverband Medienabhängigkeit als Mitgliedsorganisation der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen, den Wohlfahrtsverbänden und dem Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe (buss) getragen. Auch die Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie (DGPPN) mit ihrer so genannten „Taskforce Verhaltensucht“ vertritt als Fachorganisation dieses Konzept. Die Internationale (Cash et al., 2012) und nationale (Rehbein et al., 2013) Forschung tendiert entsprechend zu einer positiven Bewertung bisheriger empirischer Untersuchungen zum Störungsbild als Beleg für die Grundannahmen des Verhaltenssuchtkonzeptes und seiner neurobiologischen Grundlagen (Brand & Laier, 2013). Vom Autor erfolgt dazu im Gegensatz eine skeptischere Analyse der einschlägigen Metaanalysen zum Störungsbild und seinen vermeintlichen Folgen (Petry, im Druckb). In den regionalen und überregionalen Printmedien (z. B. Der Spiegel 8/2007, 20/2007, 23/2008, 10/2009 und 33/2009) und den Rundfunkund Fernsehanstalten ist das „Computeroder Internetsuchtkonzept“ unhinterfragt. Eine Ausnahme stellt die jüngste Titelgeschichte des Spiegels (3/2014) dar.

Inzwischen erfolgt der Diskurs zur nosologischen Einordnung im Zusammenhang mit der Diskussion einer Inflation von psychiatrischen Diagnosen. Neben der grundsätzlichen Kritik am DSM 5 von Frances (2013) wurde die Eigenständigkeit des pathologischen PC/Internetgebrauchs als Störungsbild aufgrund fehlender Evidenz infragegestellt (Swaminahth, 2008; Pies, 2009; O’Brien, 2010). Entsprechend wurde das als „Internet Gaming Disorder“ benannte Störungsbild trotz seiner Operationalisierung als Verhaltenssucht nur als Forschungsdiagnose in den Teil III des DSM 5 übernommen (APA, 2013).

Eine kritische Diskussion findet aktuell in Deutschland nur vereinzelt statt (Fischer, 2011, te Wildt, 2011). Die Kritik richtet sich gegen das Verhaltenssuchtkonzept (Petry, 2010), seine neurobiologischen Grundlagen (Tretter, 2012) und die geschätzte Verbreitung des Störungsbildes in der Bevölkerung (Uhl, 2014).

Epidemiologie
Einen Überblick über die internationalen Studien geben Festl und Mitarbeiter (2012). Die erste auf den deutschen Sprachraum bezogene epidemiologische Studie von Hahn und Jerusalem (2001) war eine Online-Studie (N = 7.091) mittels der Internetsuchtskala (ISS), die nach Korrektur (Alter und Geschlecht) für eine repräsentative deutsche „Internetbevölkerung“ zu einer Prävalenzschätzung von 5,9 % „gefährdeten Personen“ und 2,7 % „Internetsüchtigen“ kam. Von Rehbein und Mitarbeitern (2009) wurde anhand einer repräsentativen Schülerstichprobe mittels zweier Versionen der Computerspielabhängigkeitsskala (KFN-CSAS-I bzw. II) die Prävalenz „abhängigkeitsgefährdeter“ Schüler auf 1,2 % und „abhängiger“ Schüler auf 0,8 % (11-Jährigen / N = 1.156) bzw. auf 2,8 % „abhängigkeitsgefährdeter“ und 1,7 % „abhängiger“ Schüler (15-Jährigen / N = 15.168) geschätzt.

Die erste für Deutschland repräsentative Bevölkerungsstudie von Rumpf und Mitarbeitern (2011) kam mittels der deutschsprachigen Version der Compulsive Internet Use Scale (CIUS) auf eine geschätzte 12-MonatsPrävalenz (N = 15.024) von 1,5 % „Internetabhängigkeit“ in der Bevölkerung. Aufgrund einer Latent Class-Analyse wurde eine Gruppe von 1 % mit Extremwerten in dem Screening-Fragebogen identifiziert. Die „Validierung“ der Ergebnisse mittels einer Nachbefragung der als auffällig klassifizierten Personen mittels der Kriterien des DSM-5 (Bischof et al, 2013) ist als zirkulär zu betrachten, da es sich um ähnliche Items wie bei dem ursprünglichen Screening-Instrument handelt. Eine neuere repräsentative Studie (N = 4.500) mit deutschen PC/Internetspielern mittels der Game Addiction Scale for Adolescents (GAS) kam zu einer wesentlich niedrigeren Prävalenzschätzung von 3,7 % „problematischen Nutzern“ und 0,2 % „Abhängigen“ (Festl et al., 2012).

Die bisherigen epidemiologischen Studien kommen aufgrund von Unterschieden der eingesetzten Screeningverfahren und der untersuchten Stichproben sowie verschiede ner Kriterien bei der Klassifikation als „internetsüchtig“ zu sehr unterschiedlichen Prävalenzschätzungen (0,2 % bis 2,7 %). Sie teilen jedoch alle einen grundlegenden methodischen Mängel, da in allen Untersuchungen der gewählte Cut-off-Point des jeweils eingesetzten Screeninginstrumentes klinisch nicht validiert war, da keine persönliche Untersuchung der Verdachtsfälle erfolgt ist, um zu klären, ob das klinische Störungsbild eines pathologischen PC/Internetgebrauchs auch wirklich vorlag. Dies ist verwunderlich, da Rumpf und Mitarbeiter (2011: S. 17) selbst auf die damit verbundene Problematik hinweisen: „Insbesondere bei geringer Prävalenz und niedriger Spezifität können deutliche Überschätzungen erfolgen (Gambino, 1997).

Kritik am Verhaltenssuchtkonzept
Innerhalb des verbreiteten Suchtkonzeptes wird in Anlehnung an Elvin Morton Jellinek (1960) angenommen, dass es sich beim pathologischen PC/Internetgebrauch um eine nichtstoffgebundene Sucht handelt (Gross, 1990). Es wird postuliert, dass das Medium PC/Internet als „Droge“ einen emotionalen Konditionierungsprozess, der sich vor allem auf das dopaminerge Belohnungssystem des Gehirns bezieht, auslöst (Grüsser & Thalemann, 2006) und zu einer „Dosissteigerung“, einem „Kontrollverlust“ und beim Einstellen des Verhaltens zu „Entzugserscheinungen“ führt. Das Verhaltensuchtkonzept bildet aktuell den Mainstream (Mann, 2013), ohne jedoch eine ausreichende empirische Basis zu besitzen (Pies, 2009). Die intensive Diskussion über den Suchtbegriff (O’Brien et al., 2006) und die Internetsucht (Block, 2009) im Besonderen hat jedoch dazu geführt, dass die so genannte Internetsucht als „Internet Gaming Disorder“ in die Sektion III als noch weiter zu erforschendes Störungsbild in das DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) aufgenommen wurde.

Das Verhaltenssuchtkonzept kann derzeit keine ausreichende Erklärungsbasis für das komplexe klinische Phänomen des pathologischen PC/Internetgebrauchs darstellen. Die Übertragung des organischen Krankheitsmodells für stoffliche Süchte auf die 41 Problematik des pathologischen PC/Internetgebrauchs stellt eine nicht statthaften Übertragung organpathologischer Begrifflichkeit auf den Bereich des psychischen Erlebens und Verhaltens dar (Petry, 2010). Die in der Alkoholismustheorie eindeutig definierten Begriffe (Soyka & Küfner, 2008) „Droge“, „Toleranzentwicklung“ und „Entzugserscheinungen“ werden ihrer ursprünglichen Bedeutung beraubt. Bei einer „Droge“ handelt es sich um eine psychotrope Substanz, die dem Körper zugeführt wird und unmittelbar auf das zentrale Nervensystem einwirkt. Der „Toleranzentwicklung“ liegt nicht nur eine gegenregulative Neuroadaption, sondern auch ein beschleunigter Stoffwechsel der Droge in der Leber zugrunde, welcher eine immer größere Reizdosis erforderlich macht. Im Falle von Alkohol wird so zum Beispiel durch entsprechende Veränderungen im Bereich der Neurotransmitter die allgemeine Aktivierung des Gehirns erhöht und damit die sedierende Alkoholwirkung antagonisiert, was beim Absetzen des Alkohols zu Entzugserscheinungen führt. Ein Begriff wie das Alkoholabhängigkeitssyndrom (Lutz & Batra, 2010), der in der Kategorie Körper mit einer spezifischen Ätiopathogenese theoretisch verortet ist und dessen klinisches Bild von internistischen, neurologischen, vegetativen und psychischen Symptomen und dessen charakteristischer Verlauf mittels medizinisch-psychiatrischer Beobachtung und Messung empirisch verankert ist, wird auf den Bereich des Psychischen angewandt. Durch diese Übertragung körperbezogener Begriffe auf den Bereich des psychischen Erlebens liegt ein Kategorienfehler mit Bedeutungsverschiebung im Sinne der analytischen Philosophie (Bieri, 2007) vor, da sich der gleiche Begriff „Entzugserscheinungen“ auf unterschiedliche Sachverhalte bezieht.

Die zur Operationalisierung des Suchtkonzeptes eingesetzten Jellinek-Fragebogen sind modellgerecht und damit eingeengt formuliert, so dass sie keine Offenheit zur Überprüfung alternativer Erklärungsansätze ermöglichen. Die depressiven oder aggressiven Reaktionen bei Einstellung oder Unterbrechung einer exzessiven PC/Internetaktivität entsprechen auch phänomenologisch nicht den typischen vegetativen Entzugssymptomen bei der stoffgebundenen Sucht, sondern sind Ausdruck einer Trauerreaktion, da mit der Loslösung von dem Medium PC/Internet ein geliebtes Objekt mit hoher subjektiver Valenz verloren geht.

Das derzeit auf den pathologischen PC/Internetgebrauch angewandte Suchtkonzept berücksichtigt nicht, dass in der modernen Suchttherapie verhaltensökonomische (Vuchnich & Heather, 2003) und entscheidungstheoretische (Cox & Klinger, 2011) Modelle diskutiert werden. Es bleibt also unberücksichtigt, dass der Suchtkranke als handelndes Wesen (Braun & Gekeler, 2011) betrachtet wird, das auch während des Suchtprozesses eine, wenn auch eingeschränkte, Handlungskontrolle ausübt und sich dabei für alternative Handlungsoptionen entscheiden kann.

Innerhalb des Suchtkonzeptes besteht die Grundannahme, dass für die Entwicklung süchtigen Verhaltens die emotionalen Konditionierungsprozesse des Belohnungszentrums unseres Gehirns von herausragender Bedeutung seien. Durch diese Überbetonung wird vernachlässigt, dass die hirnphysiologischen Grundlagen der Persönlichkeit wesentlich komplexer sind. Nach der ZweiProzess-Theorie von Evans (2003) sind zwei Gedächtnissysteme für unser Handeln verantwortlich. Das evolutionär ältere, unbewusste System zur Handlungsaktivierung und das bewusste, evolutionär jüngere System zur verzögerten Handlungskontrolle (Kahnman, 2012). Beide Systeme unseres neuropsychologischen Apparates stehen in ständigem Widerstreit. Es ist deshalb erforderlich, neben den Konditionierungsprozessen des Belohnungssystems verstärkt den Einfluss der bewussten Planungsund Steuerungsfunktion des präfrontalen Cortex einzubeziehen (Kiefer et al., 2013). Insgesamt lassen sich solche komplexen psychischen Phänomene jedoch nicht auf neurobiologische Mechanismen reduzieren (Tretter, 2012).

Schließlich treffen die zentralen Merkmale der Sucht als chronische, mit einem hohen Sterberisiko verbundene Erkrankung, die aufgrund ihrer Devianz starken gesellschaftlichen Sanktionen unterliegt, so auf den pathologischen PC/Internetgebrauch nicht zu. Das exzessive Verhaltensmuster und das damit verbundene Immersionserleben (Eintauchen) beim pathologischen PC/Internetgebrauch lassen sich nicht mit einem drogeninduziertem Rauschzustand im Sinne eines veränderten Bewusstseinzustandes mit Störung der Wahrnehmung, des Denkens, der Gefühle und der Selbstund Körperwahrnehmung vergleichen (Korte, 2007). Die Onlineaktivität ist vielmehr ein aktives Tun, das der Lösung von Aufgaben, der Entwicklung neuer Aspekte der Identität und dem Eingehen von Beziehungen dient.

Ausblick
Das kulturpessimistische Verhaltensuchtkonzept beinhaltet die Gefahr, dass damit eine Diffamierung der Digital Natives als Jugendkultur erfolgt. Für exzessive PC/Internetnutzer in der Pubertät und Adoleszenz, deren Mehrheit dieses Verhaltensmuster bereits im frühen Erwachsenenalter ablegt (MeixnerDahle, 2010), kann dies auch zu einer ungerechtfertigten Etikettierung führen. Die Reduzierung des pathologischen PC/Internetgebrauchs als ein komplexes (Strunk & Schiepek, 2014) Störungsbild auf neurobiologische Hirnkorrelate repräsentiert nicht nur ein naturalistisches Weltbild (Gabriel, 2013) sondern führt auch dazu, dass die beschränkten Forschungsgelder der Suchtforschung einseitig verteilt werden. Die alarmistische Darstellung der angeblich epidemischen Verbreitung der „Computerbzw. Internetsucht“ in den Medien und im politischen Raum führt zu einer Ablenkung von wirksamen verhältnispräventiven Maßnahmen eines effektiven Jugendschutzes im Rahmen des Rundfunkstaatsvertrages und der Bereitstellung ausreichender öffentlicher Mittel zum notwendigen Aufbau eines vernetzten Versorgungssystems. Erfreulich ist dazu im Gegensatz, dass die Träger der Krankenund Rentenversicherungen im Einzelfall die Kosten für ambulante und stationäre Behandlungen übernehmen und die Rentenversicherungsträger beginnen, das neue Störungsbild anzuerkennen (Köhler, 2013).

Zusammenfassung
Bisher vorliegende epidemiologische Studien zu dem neuen Störungsbild des pathologischen PC/Internetgebrauches kommen zu sehr unterschiedlichen Prävalenzschätzungen und weisen grundlegende methodische Einschränkungen auf. Das Verhaltenssuchtkonzept erweist sich aus wissenschaftstheoretischer Perspektive als ein nicht tragfähiges hypothetisches Konstrukt. Die theoretische Verankerung im organischen Krankheitskonzept, der Lerntheorie und der Neurobiologie enthält vielfältige wissenschaftslogische Fehlschlüsse und einen methodologisch reduzierten Zugang zum Gegenstandsbereich. Es entspricht nicht dem allgemein anerkannten biopsychosozialen Krankheitsverständnis.

Paradoxerweise wird die Entstehung und Aufrechterhaltung von so genannten Verhaltenssüchten – die nicht durch organische Substanzen mit psychotroper Wirkung mitbestimmt sind – vorwiegend auf organische Prozesse zurückgeführt, da die psychischen und sozialen Determinanten sowohl begrifflich nicht ausreichend elaboriert als auch empirisch nur eingeschränkt erfasst werden. Dabei wird das Pferd von hinten aufgezäumt, indem die nachgeordnete körperliche Abhängigkeit und deren neurobiologische Korrelate begrifflich ins Zentrum des Konstruktes gerückt werden, während die für die Entstehung einer Sucht primär ursächlichen sozialen Lebensbedingungen und die psychischen Anfälligkeiten der betroffenen Individuen konzeptionell eingeschränkt und nachrangig einfließen. Mit dem entwicklungspsychopathologischen Konzept zum pathologischen PC/Internetgebrauch liegt inzwischen ein alternatives biopsychosoziales Modell vor. Mit der unkritischen Verbreitung des Verhaltenssuchtkonzeptes sind mögliche Gefahren für jugendliche exzessive Nutzer und unerwünschten Folgen für die Forschung und das Behandlungssystem verbunden.

37 Die Textteile in den Abschnitten zur Epidemiologie und Kritik am Verhaltenssuchtkonzept sind wörtliche Zitate aus Petry (im Druck, im Druckb) mit freundlicher Genehmigung des Schattauer Verlages Vom Autor wurde auf dem Hintergrund klinischer Erfahrungen und erster empirischer Pilotstudien ein alternatives entwicklungspsychopathologisches Störungsmodell entgegen gestellt (Petry, 2003, 2006, 2009, 2010b).

Literatur
American Psychiatric Association (Ed.) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Batthyany D, Pritz A (2009). Rausch ohne Drogen: Substanzungebundene Süchte. Wien: Springer.
Bieri P (2007). Was bleibt von der analytischen Philosophie. Deutsche Zeitschrift für Philosophie, 55(3), 333-344.
Bishof G, Bischof A, Meyer C, John U, Rumpf H-J (2013). Prävalenz der Internetabhängigkeit – Diagnostik und Risikoprofil (PINTA-DIARI). Lübeck: Kompaktbericht an das Bundesministerium für Gesundheit.
Block J J (2008). Issues for DSM-V (Editorial): Internet addiction. American Journal of Psychiatry, 165 (3), 306-307.
Brand M, Laier C (2013). Neuropsychologie der pathologischen Internetnutzung. Sucht, 59(3), 143 – 152.
Braun K-H, Gekeler G (2011). Drogenarbeit: Fallstudien, subjektiver Widerspruchsverhältnisse, Handlungsstrategien. In: Sucht (S. 34 – 84). In K Weber (Hrsg.) Hamburg: Argument Verlag (ursprünglich 1987).
Cash H, Rae D, Steel A H, Winkler A (2012). Internet addiction: A brief summary of research and practice. Current Psychiatry Reviews, 8(4), 292 – 298.
Cox W M, Klinger E (Eds.) (2011 2 ). Handbook of motivational counselling: Goal-based approaches to assessment and intervention with addition and other problems. Chichester (UK): John Wiley.
Evans J S (2003). In two minds: Dual process accounts of reasoning. Trends in Cognitive Sciences, 7, 454 – 459.
Festl R, Scharkow M, Quandt T (2012). Problematic computer game use among adolescents, younger and older adults. Addiction, 108, 592 – 599.
Fischer T (2011). Ist die pathologische Internetnutzung als eigenständige Erkrankung im Sinne einer stoffungebundenen Suchterkrankung zu diagnostizieren? – Kontra, Suchttherapie, 12(2), 82 – 84.
Frances A (2013) Normal: Gegen die Inflation psychiatrischer Diagnosen. Köln: DuMont (Amerikanisches Original 2013).
Gabriel M (2013). Warum es die Welt nicht gibt. Berlin: Ullstein.
Gambino B. (1997). The correction for bias in prevalence estimation with screening tests. Journal of Gambling Studies, 13, 343 – 351.
Greenfield D N (2000). Suchtfalle Internet: Hilfe für Cyberfreaks, Netheads und ihre Partner. Düsseldorf: Walter Verlag (Amerikanisches Original 1999).
Griffith M (1995). Technological addictions. Clinical Psychology Forum, 76, 14 – 19. Griffith M (1996). Behavioural addiction: An isssue for everybody? The Journal of Workplace Learning, 8, 18 – 25.
Gross W (1990). Sucht ohne Drogen: Arbeiten, Spielen, Essen, Lieben. Frankfurt/M.: Fischer Taschen-buch.
Grüsser S M, Thalemann C N (2006). Verhaltenssucht: Diagnostik, Therapie, Forschung. Bern: Hans Huber.
Hahn A, Jerusalem M (2001). Internetsucht: Reliabilität und Validität in der Online-Forschung. In A. Theobald et al. (Hrsg.): Handbuch der Online-MarktForschung (S. 1-21). Wiesbaden: Gabler.
Jellinek E M (1960). The disease concept of alcoholism. New Brunswick, NJ: Hillhouse Press.
Kahnman D (2012). Schnelles Denken, langsames Denke. München: Siedler (Amerikanisches Original 2011). Kiefer F, Fauth-Bühler M, Heinz A, Mann K (2013). Neurobiologische Grundlagen der Verhaltensüchte. Der Nervenarzt, 84 (5), 557 – 562.
Köhler J (2013). Sozialmedizinische Beurteilung von Verhaltensstörungen durch intensiven Gebrauch von Computer und Internet aus der Sicht der Deutschen Rentenversicherung (DRV) Bund. Sucht Aktuell, 20(3), 37 – 39.
Korte S (2007). Aktuelle Rauschkonstruktionen. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften.
Lutz C U, Batra A (2010). Das Alkoholentzugssyndrom: Delirium tremens und Krampfanfall Eine Übersicht über die Ätiopathogenese. Sucht, 56(2), 95 – 105.
Mann K (2013). “Verhaltensüchte”: Neue Aufgaben für Psychiater und Psychotherapeuten? Der Nervenarzt, 84 (5), 501 – 507. Meixner-Dahle S (2010). Pathologische Internetnutzung im Jugendalter. Sucht Akutell, 17(1), 53 – 56.
Möller, C. (Hrsg.). (2012). Internetund Computersucht: Ein Praxishandbuch für Therapeuten, Pädagogen und Eltern. Stuttgart: Kohlhammer.
O’Brien C P (2010). Commentary on Tao et al. (2010): Internet addiction and DSM-V. Addiction, 105: 565.
O’Brien C P, Volkow N, Li T-K (2006). What’s in a word? Addiction versus dependence in DSM-V (Editorial). American Journal of Psychiatry,163 (5), 764 – 765.
Petry J (2003). Pathologischer PC-Gebrauch: Nosologische Einordnung und Falldarstellungen. In: Klinische Psychologie und Internet (S. 257 – 270). R Ott, C Eichenberg (Hrsg.). Göttingen: Hogrefe.
Petry J (2006). Pathologischer PC-Gebrauch: Ursachen, Erscheinungsformen und Interventionen. Münchwieser Hefte, 31, 7 – 20.
Petry J (2009). Der Pathologische PC/InternetGebrauch als eigenständige Erkrankung: Nosologische Überlegungen. Münchwieser Hefte, 33, 21 – 32.
Petry J (2010). Das Konstrukt „Verhaltenssucht“ – eine wissenschaftstheoretische Kritik. Sucht Aktuell, 17 (2), 14 – 18.
Petry J (2010b). Dysfunktionaler und pathologischer PCund Internet-Gebrauch. Göttingen: Hogrefe.
Petry J (im Druck). Pathologischer PC/Internetgebrauch: Störungsbild, Behandlung und Forschung, Teil 1. Die Psychodynamische Psychotherapie, 13(2).
Petry J (im Druck b) Pathologischer PC/Internetgebrauch: Störungsbild, Behandlung und Forschung, Teil 2. Die Psychodynamische Psychotherapie, 13(3).
Pies R (2009) Should DSM-V designate „internet addiction“ as mental disorder? Psychiatry, 6 (2), 31 – 37.
Rehbein F, Mößle T, Arnaud N, Rumpf H-J (2013). Computerund Internetsucht: Der aktuelle Forschungsstand. Nervenarzt, 84(5), 1 – 6.
Rumpf H-J, Meyer C, Kreuzer A, John U (2011). Prävalenz der Internetabhängigkeit (PINTA). Lübeck und Greifswald: Bericht an das Bundesministerium für Gesundheit.
Soyka M, Küfner H (2008 6 ). Alkoholismus – Missbrauch und Abhängigkeit: Entstehung – Folgen Therapie. Stuttgart: Georg Thieme.
Spiegel, der (2007). Der Digitale Maskenball: Zweites Leben im Internet. Heft 8, 150 – 163.
Spiegel, der (2007). Wie viel Computer und Fernsehen verträgt ein Kind. Heft 20, 42 – 54.
Spiegel, der (2008). Macht das Internet doof? Vernetzt, verquatscht, verloren. Heft 33, 69 – 92. Spiegel, der (2009). Fremde Freunde: Vom zweifelhaften Wert digitaler Beziehungen. Heft 10, 118 – 131. Spiegel, der (2009). Netz ohne Gesetz: Warum das Internet neue Regeln braucht. Heft 33, 68 – 81.
Spiegel der (2014). Spielen macht klug: Warum Computerspiele besser sind als ihr Ruf. Heft 3, 60 – 67.
Strunk G & Schiepek G (2014). Therapeutisches Chaos: Eine Einführung in die Welt der Chaostheorie und der Komplexitätswissenschaft. Göttingen: Hogrefe.
Swaminath, G. (2008). Internet addiction disorder: Fact or fad? Nosing into nosology. Indian Journal of Psychiatry, 50(3), 158 160
Tao B, Huang X, Wang J, Zhang H, Zhang Y, Li M (2010)Proposed diagnostic criteria for internet addiction. Addiction, 105, 556 – 564.
Te Wildt B.T. (2011). Ist die pathologische Internetnutzung als eigenständige Erkrankung im Sinne einer stoffungebundenen Suchterkrankung zu diagnostizieren? – Pro, Suchttherapie, 12(2), 80 – 82.
Tretter F (2012). Kritik der Neurobiologie der Sucht – Philosophische Aspekte. Sucht Aktuell, 19 (3), 26 – 35.
Uhl A. (2014). Was ist “Internetsucht” und wie weit verbreitet ist dieses Phänomen? Rauch – Wiener Zeitschrift für Suchtforschung, 3(1), 66 – 72.
Vuchinich R E, Heather N (2003). Choice, behavioral economics and addiction. Amsterdam: Pergamon.

Glücksspielpolitik: „Entschärft die Automaten“

B 5 Pathologisches Glückspiel

Jens Kalke

Glücksspielpolitik: „Entschärft die Automaten“

Die Bundesländer haben mit dem geänderten Glücksspielstaatsvertrag (gültig seit Juli 2012) Angebotsbeschränkungen bei den Spielhallen vorgenommen. Das betrifft die Öffnungszeiten (mindestens drei Stunden Sperrzeit am Tag), die Abstände zwischen den Spielhallen und die Anzahl der Geldspielautomaten (Verbot von Mehrfachkonzessionen). Diese Veränderungen wurden von der Politik mit dem hohen Suchtpotenzial des Automatenspiels begründet.
Die bundesdeutsche Automatenbranche bekämpft nach wie vor vehement und öffentlichkeitswirksam diese Neuerungen. Der Vorsitzende des Verbandes der Deutschen Automatenindustrie (VDAI) Paul Gauselmann spricht von einem „Vernichtungsplan“ der Politik und malt den Niedergang einer ganzen Branche mit dem Verlust von etwa 70.000 Arbeitsplätzen an die Wand (nw-news, 10. 01.2012).

Aber: Handelt es sich bei den genannten Veränderungen eigentlich um die relevanten Fragen des Spielerschutzes und der Prävention von Glücksspielsucht? Nein! Denn das wirkliche Problem bei den Geldspielautomaten sind nicht die Öffnungszeiten der Spielhallen, ihre räumlichen Abstände oder die Anzahl der erlaubten Geräte pro Spielstätte, sondern es ist die technische Beschaffenheit der Spiele. Das Schlüsselwort ist hier die „Ereignisfrequenz“. Sie beschreibt die Zeitspanne zwischen der Einsatzabgabe, der Gewinn-/Verlustmitteilung und dem Beginn des nächsten Spiels. Je höher/schneller diese ist, desto eher kann die Kontrolle über das Spielen verloren gehen. Damit wächst die Suchtgefahr. In Bewertungssystemen von Glücksspielen wird diesem Zusammenhang eine sehr starke Bedeutung für die Entste hung von Glücksspielproblemen beigemessen (Meyer et al. 2010).
Bei den Geldspielautomaten ist die Ereignisfrequenz besonders hoch – sie beträgt nur 1 bis 2 Sekunden (im Gegensatz dazu ist diese beim Lottospielen sehr gering). 35 Deshalb dürfte es unter den Automatenspielern auch so viele problematische oder pathologische Glücksspieler/innen geben. Ihr Anteil liegt laut einer jüngeren Repräsentativerhebung bei beinahe 30% (BZgA 2014); in selektiven Stichproben wurden sogar Anteile von 58% (Bühringer et al. 2010) und 66% (Kalke et al. 2011) gemessen. Nach Schätzungen dürfte ein erheblicher Teil der Umsätze der bundesdeutschen Automatenindustrie auf diese Spieler/innen zurückzuführen sein (etwa 50% bis 60%, nach Fiedler 2012). Der Bruttospielertrag der Automatenbranche – das sind die Verluste der Spieler – lag im Jahr 2012 bei insgesamt 4,4 Mrd. Euro (Meyer et al. 2014a).

Internationale Studien zeigen, dass durch eine Verlängerung der Spieldauer und eine Herabsetzung der Einsatzund Verlustlimits ein kontrolliertes, weniger gefährliches Spielen gefördert werden kann (Buth & Kalke 2012). Deshalb wäre es im Sinne eines effektiven Spielerschutzes, die Spieldauer auf mindestens 20 Sekunden festzusetzen und den Einsatz auf 20 Cent pro Spiel zu beschränken. Zurzeit dauert, wie schon gesagt, ein Spiel wenige Sekunden und man kann – das zeigte ein Feldversuch – 1.500 Euro innerhalb von 5 Stunden verlieren (Meyer 2014b). Würde man also die Spielgeräte entschärfen und zu echten Unterhaltungsspielen zurückbauen, würde es viele der heutigen Diskussionen um Abstandsregelungen und Öffnungszeiten gar nicht geben. Dann hätte man einem wichtigen strukturellen Merkmal des Automatenspiels seine Gefährlichkeit genommen.
Im Juli 2013 hat die Mehrheit des Bundesrates einen Schritt in diese Richtung unternommen, in dem er beschlossen hat, dass durch ein Verbot des so genannten Punktespiels die Mindestspieldauer auf 5 Sekunden erhöht wird. 36 Außerdem beinhaltet dieser so genannte Maßgabebeschluss eine Reduzierung der stündlichen Maximalverluste und gewinne sowie ein Verbot der Automatiktaste. Das zuständige Bundeswirtschaftsministerium hat – nach Informationen des „Spiegel“ (Ausgabe 26.05.2014) – signalisiert, diesen Beschluss im Großen und Ganzen passieren zu lassen. Ab wann die neuen Regelungen dann tatsächlich gelten, ist zurzeit unklar. Solange laufen die Geldspielautomaten mit High-Speed weiter, was natürlich im Interesse der Automatenbranche ist. Die geplante Novellierung wird jedoch von einigen Experten/ innen im Sinne eines echten Spielerschutzes für nicht ausreichend gehalten, weil vor allem die Gefahr gesehen wird, dass durch eine flexible Gestaltung von Sonderspielen neue Spielanreize geschaffen werden, mit denen die beabsichtigten technischen Einschränkungen kompensiert werden können (Meyer 2014b).

Über die dargestellte Bedeutung des technischen Spielerschutzes wird in der Politik (zumindest öffentlich) eher selten gesprochen. Warum ist dies so? Darüber lässt sich nur thesenhaft spekulieren. Ist es eine geschickte Regieführung der beteiligten Akteure, dass über die Diskussion von Nebenschauplätzen (Öffnungszeiten etc.) die eigentliche Kernfrage nicht auf die Agenda kommt? Ist es vielleicht die Sorge der (Landes-)Politik, dass eine echte Entschärfung der Geldspielautomaten in Spielhallen dann auch auf die bundesdeutschen Spielbanken (ca. 75) zurück schlägt? Denn auch in diesen stehen mehrere tausend Geldspielgeräte – ebenfalls mit einer sehr geringen Spieldauer und noch geringeren Einsatzund Verlustlimits als in den Spielhallen. Der Bruttospielertrag dieser Geldspielautomaten betrug in 2012 immerhin auch 386 Millionen (Meyer 2014a), von denen ebenfalls – so zeigen jüngste Berechnungen – ein Großteil von problematisch und pathologisch spielenden Kunden/innen kommen dürfte (Fiedler 2014). Ein Großteil der Einnahmen fließt direkt in die klammen Kassen der Bundesländer, die für die Spielbanken zuständig sind. Wohl deshalb besteht bei den politisch und administrativ Verantwortlichen wenig Anlass, mit Maßnahmen des technischen Spielerschutzes das Spielen an den Geldspielautomaten in den Spielbanken ungefährlicher zu machen. Nach außen wird damit argumentiert, dass strenge Einlasskontrollen, geschultes Spielstättenpersonal und das Vorhandensein eines Sperrsystems vollkommen ausreichend sind, um einen hohen Standard von Jugendund Spielerschutz in den Spielbanken zu gewährleisten. Auch hier wird also der technische Spielerschutz vernachlässigt. Von den Ankündigungen des Bundeswirtschaftsministeriums sind die Spielbanken aufgrund der fragmentierten rechtlichen Zuständigkeit nicht betroffen: Dort werden weiterhin Automaten mit rasender Spielgeschwindigkeit und ohne Beschränkung des Geldeinsatzes laufen…

Diesen interessenpolitischen Hintergrund der Bundesländer muss man kennen, um das zögerliche Handeln der Politik in Bezug auf die Geldspielgeräte in den Spielhallen und in den Spielbanken zu verstehen. Im Sinne der Betroffenen ist dieses politische Spiel nicht. Deshalb brauchen wir ein einheitliches Glücksspielgesetz für ganz Deutschland. Dort müssen die gleichen technischen Standards für alle Geldspielgeräte – unabhängig von der Spielstätte –festgesetzt werden. Denn: Wer einen evidenzbasierten und wirksamen Spielerschutz will, muss die technische Beschaffenheit der Geräte verändern – und zwar gleichermaßen in den Spielhallen als auch in den Spielbanken.

35 Das gilt auch für die Geldspielautomaten im gastronomischen Bereich. In Deutschland dürfen bis zu drei Geräte pro gastronomischen Betrieb stehen. Aufgrund der Komplexität des Themas wurde sich in diesem Beitrag auf die Problematik der Geldspielautomaten in den Spielhallen und Spielbanken beschränkt.

36 Auch in der bestehenden Spielverordnung ist schon eine Mindestspieldauer von 5 Sekunden vorgesehen. Die Automatenindustrie hat aber einen Weg gefunden, diese Vorgabe zu umgehen: die Umwandlung des Geldeinsatzes in Punkte wurde zum „Spiel“ erklärt. Diese Spieldefinition wurde (erstaunlicherweise) von der zuständigen Physikalisch-Technischen Bundesanstalt nicht beanstandet.

Literatur

Bühringer G., Kraus L. Höhne B. Küfner H. & Künzel J. (2010). Untersuchung zur Evaluierung der Fünften Novelle der Spielverordnung vom 17.12.2005. Abschlussbericht. IFT: München.
Buth S. & Kalke J. (2012). Effekte von universellen und selektiven Präventionsmaßnahmen im Glücksspielbereich: Eine internationale Literaturübersicht. Prävention und Gesundheitsförderung, 7: 142-147.
BZgA, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (2014). Glücksspielverhalten und Glücksspielsucht in Deutschland 2013, BZgA: Köln.
Fiedler I. (2014). Evaluierung des Sperrsystems in deutschen Spielbanken. Forschungsbericht. Hamburg. Fiedler I. (2012). Das Spiel mit der Sucht. Anmerkungen zum pathologischen Markt des Glücksspiels. In: Strouhal E., Zollinger M. & Felderer B. (Hrsg.) Spiele der Stadt: Glück, Gewinn und Zeitvertreib. Springer Verlag, 236-243.
Kalke J., Buth S., Rosenkranz M., Schütze C., Oechsler H. & Verthein U. (2011). Glücksspiel und Spielerschutz in Österreich. Empirische Erkenntnisse zum Spielverhalten der Bevölkerung und zur Prävention der Glücksspielsucht. Lambertus-Verlag: Freiburg im Breisgau.
Meyer G. (2014a). Glücksspiel – Zahlen und Fakten. In: DHS (Hrsg.). Jahrbuch Sucht 2014. Pabst: Lengerich, 124-140.
Meyer G. (2014b). Sechste Novelle der Spielverordnung: Eine kritische Analyse aus der Perspektive der Suchtprävention. Zeitschrift für Wettund Glücksspielrecht, 9: 1-6.
Meyer G., Häfeli J., Mörsen C. & Fiebig M. (2010). Die Einschätzung des Gefährdungspotentials von Glücksspielen. SUCHT. Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis, 56 (6): 405-414.

Macht Kiffen dumm?

B 4-5

Georg Wurth/ Bernd Werse

Macht Kiffen dumm?

Im August 2012 wurde eine interessante Studie veröffentlicht, die ein Paradebeispiel dafür lieferte, wie tendenziös und manipulativ viele Medien mit Meldungen über Drogen, insbesondere Cannabis, umgehen: Entsprechende Nachrichten werden oft möglichst dramatisch dargestellt, um mehr Leser und größere Einschaltquoten zu erreichen. Der Wahrheitsgehalt darf dabei auch mal auf der Strecke bleiben.
Zunächst zu den tatsächlichen Inhalten der Studie eines internationalen Forscherteams, aus der im Folgenden einige – übersetzte – Aussagen einiger der beteiligten Wissenschaftler wiedergegeben sind (Meier et al. 2012, Übersetzung: B. Werse):

In einer Langzeitstudien-Stichprobe von mehr als 1.000 neuseeländischen Staatsangehörigen zeigte sich bei Individuen, die in ihrer Jugend begonnen hatten, Cannabis zu konsumieren und diesen Konsum für mehrere Jahre fortgesetzt hatten, beim Vergleich ihrer IQ-Tests im Alter von 13 und 38 Jahren ein durchschnittlicher Rückgang des IQ von 8 Punkten. Eine Einstellung des Cannabiskonsums vermag offenbar diesen Rückgang nicht umzukehren. Probanden, die nicht vor dem Erwachsenenalter mit dem Cannabiskonsum begannen, zeigten keine ähnlichen Rückgänge der mentalen Fähigkeiten. Beeinträchtigungen waren insbesondere bei Personen zu beobachten, die im Jugendalter begonnen hatten, regelmäßig Cannabis zu konsumieren, wobei intensiverer Konsum durchschnittlich mit größerer Beeinträchtigung einherging. Es ist eine derart spezielle Studie, dass ich davon überzeugt bin, dass Cannabis sicher ist für Gehirne von Über-18-Jährigen, aber riskant für Gehirne von Unter-18-Jährigen.

Die angegebene durchschnittliche Senkung des IQ von 8 Punkten liegt nahe an der statistischen Unschärfe der Studie, ist also schon deshalb kaum signifikant (auch angesichts der geringen Fallzahlen). Zudem bezieht sich der IQ-Rückgang insbesondere auf Personen, die bereits im Jugendalter andauernd und häufig Cannabis konsumieren.
Abgesehen von der ohnehin diskussionswürdigen Methode „IQ-Test“ seien hier ein paar Zahlen zum Vergleich angegeben:
• Bereits ein leichter Jodmangel während der Schwangerschaft kann den durchschnittlichen IQ des Kindes senken; chronischer Mangel bis zu 13,5 Punkte (Ärzteblatt 2013);
• Bei Kindern mit einem bestimmten Gen wird der IQ durch Stillen um 7 Punkte erhöht (Bild der Wissenschaft 2007);
• der IQ von Kindern, die in Armut aufwachsen, liegt rund 9 Punkte unter dem Durchschnitt (Merten 2002).

Und was natürlich bei der Beurteilung der Ergebnisse auch nicht fehlen darf, ist der Vergleich mit Alkohol. So wurden z.B. in einer Studie unter 16bis 19-Jährigen Veränderungen in der Hirnstruktur bei denjenigen festgestellt, die Alkoholräusche mit anschliessendem „Kater“ erlebt hatten – und zwar umso stärker, je häufiger derartige Räusche erlebt wurden (McQueeny et al. 2009). Die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen erläutert in ihrer Alkohol-Basisinfo die Folgen des Alkoholmissbrauchs drastisch: Gleichfalls besonders gefährdet ist das Gehirn. Jeder Rausch zerstört Millionen von Gehirnzellen. Zuerst leiden Gedächtnis und Konzentrationsvermögen, Kritikund Urteilsfähigkeit, später die Intelligenz, bis hin zu völligem geistigen Abbau. (DHS 2011)

Unter dem Strich bleibt vorläufig als Ergebnis der Studie festzuhalten: Es ist sicher nicht gut für das Gehirn, wenn früh und regelmäßig mit Cannabiskonsum begonnen wird. Das liegt daran, dass sich das Gehirn bei Jugendlichen noch in der Entwicklungsphase befindet. Das ist nicht neu; diese Erkenntnis gibt es bereits seit Jahren. Menschen, die erst als Erwachsene mit dem regelmäßigen oder auch intensiven Cannabiskonsum beginnen, sind von der beobachteten IQ-Minderung allerdings gar nicht betroffen.

Wenige Monate später analysierte im Übrigen ein anderer Wissenschaftler (Rogeberg 2013a) die Daten der besagten Langzeitstudie ein zweites Mal und merkte an, dass Meier et al. offenbar entscheidende mögliche Einflüsse vernachlässigt hatten: den sozioökonomischen Status derjenigen, die im Jugendalter regelmäßig Cannabis konsumierten, sowie andere Umweltfaktoren. Würden diese mit in die Analyse einbezogen, so Rogeberg, verschwänden die ohnehin nur schwach ausgeprägten IQ-Rückgänge. Darauf schloss sich ein akademischer Schlagabtausch im betreffenden Fachjournal an (Moffitt et al. 2013, Rogeberg 2013b), aus dem geschlossen werden kann, dass wegen der zahlreichen Umweltfaktoren, die auf Menschen in einer derartigen Langzeitstudie einwirken, ein kausaler Zusammenhang von Cannabiskonsum und IQ-Rückgang zumindest nicht sicher behauptet werden kann.

Nun zurück zu dem, was die deutschen Medien mit diesen Informationen gemacht haben. In der ursprünglichen Meldung einer britischen Nachrichtenagentur waren die Fakten noch einigermaßen korrekt wiedergegeben (“cannabis found to lower IQ of young”). Die dpa und andere deutsche Agenturen haben aber offensichtlich die relativie-renden Aspekte nicht mit in ihre Meldungen übernommen (keine IQ-Senkung bei Erwachsenen) und stattdessen eine reißerische Überschrift gewählt. Dies führte dann zu dramatisierenden Meldungen quer durch praktisch alle deutschen Zeitungen, Radiostationen und Fernsehsender, von BILD bis taz. Hier einige der Überschriften:
• Studie über Auswirkungen von Cannabis – Kiffen macht dumm
• Langzeitstudie zeigt: Cannabis macht dumm
• Studie zu Cannabis-Konsum: Wer ständig kifft, wird dumm
• Studie: Cannabis-Konsum mindert Intelligenz
• Cannabis macht unwiderruflich dumm

In diesen Artikeln ist dann z.B. von einer irreversiblen Schädigung des Zentralen Nervensystems die Rede, ohne dass die festgestellte Senkung des IQ verständlich eingeordnet und mit anderen Faktoren verglichen wird. Es wird zwar betont, dass Jugendliche besonders betroffen sind. Dass das Problem für Menschen, die als Erwachsene mit dem Konsum beginnen, gar nicht existiert, wird nirgends erwähnt. Genauso gut hätten die Zeitungen titeln können: „Keine Beeinträchtigung der Intelligenz bei erwachsenen Cannabiskonsumenten“.

Aber das wäre eben nicht dramatisch gewesen. Ähnliches war in der Vergangenheit zu beobachten, wenn gemeldet wurde, dass der Cannabiskonsum unter Jugendlichen zurückgegangen ist. Eine gute Nachricht, aber zu einer knalligen Überschrift hat es diese Information natürlich nicht gebracht. Ist ja langweilig…

Jedenfalls hat es der ganze Medienrummel offensichtlich mal wieder geschafft, sehr viele Leute zu verunsichern: „Cannabis ist ja wohl doch nicht so harmlos wie gedacht“… Und schon waren in vielen Familien Jahre an Diskussionen umsonst, denn es steht ja etwas Schlimmes über Cannabis in der Zeitung! Und auch politisch wurde versucht, die Meldung auszuschlachten: Die CDU in Schleswig-Holstein forderte die rot-grüne Landesregierung wegen der Studie auf, ihre Pläne zu überdenken, die Eigenverbrauchsmengen für Cannabis anzuheben und Drug-Checking einzuführen (BPP 2012). Dabei ist doch dieser weitere Hinweis, dass ein früher Cannabiskonsum für Jugendliche schädlich sein könnte, ein weiteres Argument, endlich den Cannabismarkt für Erwachsene zu regulieren und Jugendschutzbestimmungen einzuführen, wie es z.B. der Deutsche Hanfverband im „Zukunftsdialog“ der Bundeskanzlerin gefordert hatte: „Bei der Regulierung des Cannabismarktes, z.B. durch Fachgeschäfte oder Cannabis-Clubs, geht es ausschließlich um Volljährige (sofortiger Lizenzentzug bei Abgabe an Jugendliche)“ (Zukunftsdialog 2012).

Literatur
Ärzteblatt (2013): Schwangerschaft: Schon leichter Jodmangel senkt IQ der Kinder. Artikel vom 22. Mai 2013;
http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/54495/Schw angerschaft-Schon-leichter-Jodmangel-senkt-IQ-derKinder (6.3.2014)
Bild der Wissenschaft (2007): Wann Stillen schlau macht. Artikel vom 6.11.2007;
http://www.wissenschaft.de/home//journal_content/56/12054/1012415/ (6.3.2014)
BPP (2012): Drogenpolitik / Volker Dornquast: Sozialministerin muss Ergebnisse der Landzeitstudie zum Cannabis-Konsum in die Entscheidungsfindung einbeziehen. Bundespresseportal, Artikel vom 28.8.2012; http://bundespresseportal.de/schleswigholstein/item/2141-drogenpolitik-volker-dornquastsozialministerin-muss-ergebnisse-der-landzeitstudiezum-cannabis-konsum-in-die-entscheidungsfindungeinbeziehen.html (6.3.2014)
DHS (2011): Alkohol und Gesundheit: Weniger ist besser! Hamm: DHS; http://www.dhs.de/fileadmin/user_upload/pdf/Brosc hueren/Alkohol_und_Gesundheit.pdf (5.3.2014)
McQueeny, T., Schweinsburg, B., Schweinsburg, A., Jacobus, J., Bava, S., Frank, L., Tapert, S. (2009): Altered White Matter Integrity in Adolescent Binge Drinkers. Alcoholism Clinical & Experimental Research, 33 (7), 1278-1285.
Meier, M.H.; Caspi, A.; Ambler, A.; Harrington, H.; Houts, R.; Keefe, R.S.E.; McDonald, K; Ward, A.; Poulton, R.; Moffitt, T.E. (2012): Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America (PNAS), 109(40): E2657–E2664
Merten, R. (2002): Psychosoziale Folgen von Armut im Kindesund Jugendalter. In: Butterwegge, C.;
Klundt, M. (Hg.): Kinderarmut und Generationengerechtigkeit. Opladen: Leske und Budrich
Moffitt, T.E.; Meier, M.H.; Caspi, A.; Poulton, R. (2013): Reply to Rogeberg and Daly: No evidence that socioeconomic status or personality differences confound the association between cannabis use and IQ decline. PNAS, 110 (11): E980–E982
Rogeberg, O. (2013a): Correlations between cannabis use and IQ change in the Dunedin cohort are consistent with confounding from socioeconomic status. PNAS, 110 (11): 4251–4254
Rogeberg, O. (2013b): Reply to Moffitt et al.: Causal inference from observational data remains difficult. PNAS, 110 (11): E983 Zukunftsdialog (2012):
Cannabis legalisieren = den Markt für Erwachsene regulieren! Artikel vom 2.2.2012 (Autoren: M. Plenert/ G. Wurth). https://www.dialog-ueberdeutschland.de/DE/20-Vorschlaege/10-WieLeben/Einzelansicht/vorschlaege_einzelansicht_nod e.html?cms_idIdea=2070 (6.3.2014)
Welt Online (2013): Die Angst des Läufers vor dem Herztod. 11.9.2013 (Autor: Fabian Wolff). http://www.welt.de/gesundheit/article119690085/D ie-Angst-des-Laeufers-vor-dem-Herztod.html
Zeit Online (2014): Kiffen ist keine Todesursache. 25.2.2014 (Autor: Sven Stockrahm). http://www.zeit.de/wissen/gesundheit/201402/cannabis-kiffen-tod-marihuana-rechtsmedizin

Tod durch Cannabis? Eine kritische Betrachtung

B 4-4

Maximilian Plenert

Tod durch Cannabis? Eine kritische Betrachtung

Am 25.2.2014 erschien in der Rheinischen Post der Artikel „Cannabis erstmals als Todesursache nachgewiesen“. Darin wird Dr. Benno Hartung, Rechtsmediziner und Mitautor des zugrundeliegenden Fallberichts, der in der Fachzeitschrift “Forensic Science International” erschienen ist (Hartung et al. 2014), mit den Worten zitiert: “Nach unserem Wissen sind das weltweit die ersten Cannabis-Todesfälle, die komplett nach den heutigen wissenschaftlichen Standards aufgearbeitet wurden”. Zu diesem Ergebnis kamen er und seine Kollegen, nachdem sie THC im Blut der Toten gefunden hatten und ihrer Meinung nach alle anderen möglichen Ursachen ausgeschlossen hatten. Das Medienecho auf diese Meldung ist enorm, sie findet auch international Beachtung. Bei näherer Betrachtung ist der vermeintliche Beweis keiner und auch die Neuigkeit ist keine.
Die Studie kann aus mehreren Blickwinkeln betrachtet werden. Neben einer Kritik an der Studie selbst kann auch das vermeintlich gefundene Risiko in der Gesamtdebatte betrachtet werden.

1. Kritik an der Studie selbst
Die Untersuchung von Hartung und Kollegen weist viele Schwächen auf. Insbesondere die Vorgehensweise “Wir haben alles andere ausgeschlossen, darum muss es Cannabis sein“ ist fragwürdig. Zudem litt beispielsweise einer der Toten an einer hypertrophen Kardiomyopathie. Plötzliche Todesfälle von Menschen unter 35 Jahren sind häufig auf Sport und eine unbemerkte Hypertrophe Kardiomyopathie zurückzuführen.
Dazu Franjo Grotenhermen (Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin): „Meistens findet man bei plötzlichem Herztod keine Ursache, und wenn man jetzt bei Betroffenen THC findet, dann sagt das ja über die Ursache nichts aus.“   In der ZEIT haben sich bereits Michael Tsokos, Leiter der Rechtsmedizin an der Berliner Charité, Frank Mußhoff vom Forensisch Toxikologischen Centrum München und Rainer Thomasius, Leiter des Deutschen Zentrums für Suchtfragen des Kindesund Jugendalters in Hamburg zu Wort gemeldet (Zeit Online 2014). Zur Frage der ZEIT: “Belegen die ausführlichen Obduktionsergebnisse der beiden Männer nun, dass sie am Hasch starben?“ sagte Tsokos: „Die einzelnen Befunde stützen das nicht”. “Aus ihnen geht hervor, dass der 23-jährige Verstorbene schwer am Herzen vorerkrankt war. Hätte er nicht zufällig am Tag vor seinem Tod Cannabis geraucht, wäre ein Zusammenhang mit seinem Tod gar nicht hergestellt worden. […] Fälle, in denen die Todesursache unklar ist, haben wir vereinzelt immer wieder. Cannabis als Ursache zu vermuten, ist für mich eine Verlegenheitsdiagnose.” Tsokos betont: “Hier geht es um Koinzidenz und nicht um Kausalität.” Mußhoff wird mit folgenden Worten zitiert: “Da nach den Analysen nichts anderes mehr auftauchte, haben sich Hartung und sein Team auf Cannabis verstiegen”. Er weist auch auf die niedrigen THCund THCOOH-Werte im Blut der Toten hin. Diese sprechen gegen eine aktuelle Rauschwirkung. Rainer Thomasius, den niemand der Cannabisliebe verdächtigen würde, sagte: “Menschen mit Herzschäden, Blutfettstoffwechselstörungen oder Gefäßerkrankungen haben ein erhöhtes Infarktrisiko, wenn sie Cannabis konsumieren [..] Das ist aber keine neue Erkenntnis. […] Das betrifft aber nur einen Bruchteil von Menschen und ist sehr selten” Der ehemalige oberste Drogenberater der britischen Regierung Prof. David Nutt hatte sich jüngst ähnlich in einem ähnlichen Fall einer „Cannabistoten” in Großbritannien geäußert (Nutt 2014).

2. „Wie gefährlich ist Cannabis?” ist nicht die entscheidende Frage
Raphael Gaßmann, Geschäftsführer der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen, sagte 31 bei der “Cannabis Social Clubs”Anhörung im Bundestag hierzu 34 :

“Aus Sicht der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen ist die entscheidende Frage nicht, ob Cannabiskonsum abhängig machen kann und ob es schädlich ist. Die entscheidende Frage ist die des Cannabisverbots. Nutzt das Cannabisverbot im positiven Sinne? Bewirkt das Verbot, dass weniger Menschen Cannabis konsumieren und dass jene, die Cannabis konsumieren, auf Grund des Verbots weniger konsumieren. Das ist die entscheidende Frage und nicht die Frage, ob Cannabis abhängig machen kann.”
Dies gilt insbesondere, wenn es sich um sehr seltene Probleme handelt, wie in diesem Fall oder auch das angeblich um 70 % gestiegene Hodenkrebsrisiko bei 7 Hodenkrebsfällen pro 100.000 Männer pro Jahr (Spiegel Online 2009).

3. Cannabis kann zu gesundheitlichen Schäden führen
Der Konsum von Cannabis, insbesondere geraucht und mit Tabak, kann zu gesundheitlichen Problemen führen. Besonders Schwangere, Menschen mit Schizophrenie oder Herzproblemen sollten generell vorsichtig sein. Cannabis, insbesondere geraucht und mit Tabak, erhöht die Herzfrequenz und das kann im ungünstigsten Fall tödlich sein. Bei unbemerkten Vorerkrankungen ist dies ein nicht vermeidbares Risiko.
Gleichwohl ist dieses Risiko auch bei anderen Handlungen, die zu Herzrasen führen, gegeben, z.B. Sex, Sport, Saunagänge, Horrorfilme, Streitigkeiten, Besuche beim Jobcenter, Mobbing, gefährliche Situationen im Verkehr oder die Lektüre der Rheinischen Post zum Thema Cannabistote.
Wenn man genug Personen über einen ausreichend langen Zeitraum beobachtet, stirbt auch jemand. So ist z.B. 1 (Herz-)Toter pro Berlinmarathon durchaus „normal“ (Welt Online 2013).
Damit ist diese Aussage von Hartung eine Nullaussage: „Das Problem ist: Wir können nicht abschätzen, wer die Herzrhythmusstörungen bekommt. Wir gehen jedoch davon aus, dass es theoretisch jeden CannabisKonsumenten treffen kann, auch wenn er vorher schon einmal gekifft hat, ohne dass er Symptome entwickelt hat.“
In den Aussagen von Hartung ist erkennbar, dass er mit seiner Untersuchung dringend etwas finden wollte, um einer angeblichen Verharmlosung von Cannabis entgegenzuwirken: „Bislang hieß es häufig, Cannabis könne nichts anrichten“. Cannabis werde allgemein als Droge mit „euphorisierendem Effekt ohne Nebenwirkungen“ wahrgenommen.
Er kritisiert in seinem Artikel “little public awareness of the potentially hazardous cardiovascular effects associated with the consumption of cannabis” (Hartung et al. 2014) – angesichts des relativen Risikos sei dies jedoch angebracht.
Zur Höhe des Risikos im Vergleich zu anderen Substanzen sagte Franjo Grotenhermen: „Wenn man über jedes Medikament sagen könnte, nachdem man es jahrzehntelang verwendet hat, ‚wir haben jetzt die ersten beiden Todesfälle ausgewiesen’, dann sollte man eigentlich total begeistert sein“, erklärt der Experte. „Das werden Sie bei kaum einem Medikament finden.“

4. Politische Wirkung
Politisch ist diese Studie Wasser auf die Mühlen der „Cannabis ist gefährlich“ Fraktion. Wie schon bei der „Kiffen macht dumm“Studie (vgl. Wurth/ Werse in diesem Band) wird bei ihnen sowie in der Öffentlichkeit nur die erste Überschrift im Gedächtnis bleiben, jede noch so fundierte Kritik wird kaum abgedruckt und beachtet werden. Damit hat Hartung vielleicht mutwillig, aber zumindest fahrlässig zu einer Verunsachlichung der Debatte beigetragen.
Zur Motivation von Hartung können wir nur spekulieren. Vielleicht war es schlicht wissenschaftliche Neugier. Allerdings konnten die Wissenschaftler ahnen – auch aufgrund von Erfahrungen ihrer Kollegen, die sich mit ähnlichen Fällen befasst hatten – welche Medienresonanz ihre These erzeugen würde. Der Wunsch, groß in die Öffentlichkeit zu kommen, wäre damit eine mögliche Motivation. Der Effekt auf die politische Debatte und die Verortung ihrer selbst ist klar.

33 http://www.alternativedrogenpolitik.de/2013/03/15/dr-raphael-gasmanngeschaftsfuhrer-der-dhs-bei-der-cannabis-socialclubs-anhorung/

Literatur
Hartung, B., Kauferstein, S., Ritz-Timme, S., Daldrup, T. (2014): Sudden unexpected death under acute influence of cannabis. Forensic Science International, 237, e11-e13.
Nutt, D. (2014): Death by cannabis? Blog post, 31.1.2014, Drug Science (Independent Scientific Committee on Drugs).
http://drugscience.org.uk/blog/2014/01/31/deathby-cannabis/
Rheinische Post (2014): Cannabis erstmals als Todesursache nachgewiesen. 25.2.2014. http://www.rp-online.de/leben/gesundheit/zumersten-mal-cannabis-als-todesursache-nachgewiesenaid-1.4061016
Spiegel Online (2009): Marihuana-Konsum: Joints erhöhen Hodenkrebs-Risiko. 9.2.2009.
http://www.spiegel.de/wissenschaft/mensch/marihu ana-konsum-joints-erhoehen-hodenkrebs-risiko-a606391.html

Die Sache mit dem Crack

B 4-3

Martin Dörrlamm

Die Sache mit dem Crack

Die „Teufelsdroge“ 14
Die Thematisierung von angeblich „neuen“ Drogen erfolgt in aller Regel wellenförmig. 15 Dabei verstärken sich Beschreibung und Wahrnehmung wechselseitig im interessierten Zusammenspiel von (Boulevard-)Medien, öffentlicher Meinung, Politik und den Fachleuten aus Drogenhilfepraxis, Strafverfolgung und Wissenschaft. Was in diesem oft widersprüchlichen Prozess verloren geht, ist eine realistische Beschreibung des tatsächlich stattfindenden Konsums und der Lebensrealität der Konsumierenden. Insofern dient diese Thematisierung häufig genug mehr der (Selbst-)Vergewisserung der Öffentlichkeit über Normalitätsvorstellungen und ihren Nicht-Konsum als einem angemessenen Umgang mit Konsumierenden. Treibende Kraft, zumindest zu Beginn einer solchen „neuen Drogenwelle“, sind üblicherweise nicht die Fachleute, sondern die Boulevardmedien. Auch Sozialforscher/innen und Sozialarbeiter/innen lesen Stern, Spiegel und Bild.
Entsprechend wird dann häufig versucht, die medientypischen Dramatisierungen klein zu reden. So nimmt sich die Fachöffentlichkeit des „Problems“ an und bestätigt damit die Wahrnehmung und Thematisierung der „neuen“ Substanz. Beide Berufsgruppen sind dabei auf die öffentlich bereitgestellten Gelder angewiesen, die im Rahmen einer solchen Thematisierungswelle leichter zu akquirieren sind. Ein anschauliches Beispiel für diese Prozesse stellt die langjährige Thematisierung von Crack dar.
Vor mehr als einem Vierteljahrhundert wurde die Bundesrepublik von einer „neuen“ Droge überschwemmt: der „Todesdroge Crack“ 16. Die „Flut“ fand allerdings nicht in den Drogenszenen statt, sondern beschränkte sich zunächst auf den Boulevard. Spiegel, Stern und Co. wussten sehr genau, wohin die Reise geht: “gefährlich wie die Seuchen des Mittelalters” 17 überschwemmte die Kokainaufbereitung die USA und war kurz vor dem Sprung nach Europa. Damit das nicht passiert, haben die Fachleute aus Kriminalitätsbekämpfung, Drogenforschung, -politik und -hilfe erst einmal beschlossen, dass es Crack diesseits des Atlantiks nicht gibt. 18 Während die „Crackwelle“ in den USA Konservativen und Reaktionären zum Revival des „Krieg den Drogen“ diente, wuchsen hier gerade die ersten zarten Pflänzlein akzeptanzorientierter Harm Reduction-Angebote. Trotzdem wiederholten sich die Darstellungen der „Seuche“, „Welle“ und „Flut“ bis mindestens zur Jahrtausendwende in den Medien, die nicht mehr nur in auflagenstarken Zeitschriften, sondern inzwischen auch auf dem Bildschirm, effektheischend das Elend der Drogenkonsument/innen darstellten.

Zur tatsächlichen Verbreitung
Die Bilder hierzu ließen sich leicht in den Drogenszenen von Hamburg und Frankfurt finden. In den Straßenszenen beider Städte verbreitete sich Crack innerhalb relativ kurzer Zeit in der zweiten Hälfte der 90er Jahre flächendeckend. Das vorher neben Heroin in diesen Szenen konsumierte Pulverkokain wurde so vollständig ersetzt, dass auf der Straße kaum noch mit Kokain gehandelt wird. Dies führte zu einer deutlichen Trennung der Märkte von Straßenszene einerseits und Konsument/innen im „bürgerlichen“ Milieu andererseits. Auch aus Hannover wird seit der zweiten Hälfte der 90er von Crackoder Freebase 19 -Konsum berichtet.
Nach Wahrnehmung von Drogenhilfe und Polizei spielt die Substanz in anderen Städten kaum eine Rolle. Entsprechend sieht auch die Polizeiliche Kriminalstatistik aus. 20 Sowohl Sicherstellungen wie auch erfasste Erstkonsument/innen sind im Wesentlichen diesen Szenen zuzuordnen. So werden nennenswerte Zahlen über die Jahre nur für die entsprechenden Bundesländer (Hamburg, Hessen, Niedersachsen) aufgeführt.

Trotzdem tauchen Berichte über den Konsum von Crack in allen Regionen an den unterschiedlichsten Orten auf. Das reicht von mündlichen Berichten von Jugendlichen über ihre vorhergehenden Konsumerfahrungen andernorts gegenüber Streetworker/innen in Hamburg und Frankfurt, über Rechtfertigungsversuche von Angeklagten vor Gerichten in den verschiedensten Landesteilen und Schilderungen auf Videokanälen bis zu Bekenntnissen im australischen Dschungel bei „Ich bin ein Star, holt mich hier raus“ 21 . Der Boulevard kennt natürlich auch den Crackkonsum von Prominenten aus Musik, Kunst und Politik. Es spricht also viel dafür, dass das „Hellfeld“ im Bereich des Konsums von Crack vor allem im Auge der Betrachter liegt. Wo Drogenhilfe und Polizei nur den verelendeten Drogenkonsum kennen, kommen mehr oder weniger integrierte Konsument/innen nur durch individuelle Bekanntheit oder Zufall ans Licht. 22

Voraussetzungen und Entwicklung in Hamburg und Frankfurt Beide Städte haben relativ große, stabile und von außen wahrnehmbare Straßendrogenszenen, in denen Heroin und Kokainpulver Ende der 80er/Anfang der 90er Jahre vorwiegend intravenös konsumiert wurden. In beiden Städten gibt es daneben relativ große Kreise, die Kokainpulver konsumieren, ohne eine Anbindung an die „Junkieszene“ zu haben, 23 und einen entsprechenden Markt. Zu Beginn der 90er wurde von Straßensozialarbeiter/innen aus dem Jugendbereich, also jenseits der i.v.-Szenen, das Auftauchen von Crack thematisiert. In Frankfurt entstand vorübergehend eine eigenständige „Crackszene“, mit eigenen Treffpunkten und Handelsorten, die zuletzt nur durch einen Straßenzug von der klassischen Szene getrennt war. 24 Der Handel wurde zwar von der Polizei ethnisch zugeordnet (angeblich wurde er damals von „Schwarzafrikanern“ dominiert), das Wissen um die Produktionsprozesse war aber relativ verbreitet. Basis hierfür war auch die Präsenz von US-Truppenangehörigen, die sich häufig genug aus den entsprechenden Kreisen in den USA rekrutierten. Damit gab es hier nicht nur Gelegenheiten, an die Ausgangsstoffe zu kommen 25 und sie zuzubereiten 26 , sondern auch entsprechende Käufer zu finden 27 , die bereit waren, für diese merkwürdige Substanz Geld auszugeben.

Strafverfolgung als Verbreitungsmodus
Die massenmediale Darstellung von Crack und seinen Konsument/innen führte zumindest in Frankfurt insbesondere in der Anfangsphase zu einer verschärften Verfolgung 28 durch die Polizei wie auch härtere Verurteilungen durch die Gerichte. Auf Seiten der Polizei wurden Kräfte gezielt gegen die Crackszene eingesetzt, um eine weitere Verbreitung zu verhindern. Und die Justiz bestrafte selbst den Besitz geringster Mengen relativ unnachgiebig. Die Folge war zunächst eine Verlagerung der Handelsaktivitäten aus dem zu sehr im Rampenlicht stehenden Innenstadtbereich (die zentrale Einkaufsmeile Zeil und Umgebung, Börse etc.). Aber auch im Bahnhofsviertel wurde Dealern und Konsumierenden 29 gezielt nachgestellt, so dass es für beide Gruppen sinnvoll erschien, sich zwischen den klassischen Drogenkonsumierenden aufzuhalten. Hier fiel es der Polizei schwer, klar zu differenzieren, und selbst die Gerichte ließen sich eher auf die traditionellen Vorstellungen (Therapie statt Strafe, Eigengebrauchsmenge) ein. Parallel lernten die reinen Crackkonsumierenden die Vorteile einer sedierenden Droge wie Heroin angesichts der langen, häufig mehrtägigen „Runs“ 30 kennen. Für die flächendeckende Verbreitung von Crack in der Straßenszene der Opiatkonsumierenden war es dabei auch von Bedeutung, dass die unterschiedlichen Handelsgruppen auf der Straße praktisch kein Pulverkokain mehr anboten. Der vorher so verbreitete „Cocktail“ 31 (Heroin und Kokainpulver) wurde durch die Kombination von Crack 32 und Heroin innerhalb von anderthalb Jahren weitestgehend ersetzt. Im Laufe der Jahre hat die Straßendrogenszene einen Umgang mit der „neuen“ Substanz gelernt. Die tagelange Vernachlässigung von Grundbedürfnissen (Essen, Trinken, Schlafen, Hygiene) während der „Runs“ beim reinen, inhalativen Crackgebrauch ist einem kontinuierlichen Beigebrauch gewichen, der nur noch im Einzelfall zu psychotischen Zuständen oder extremster Verelendung führt. Umgekehrt gibt es aber in der Straßenszene nur noch vereinzelt reine Opiatkonsument/innen. Ein Anwachsen der Drogenszene durch das besonders hohe „Suchtpotenzial“ oder ein massenhaftes Auftreten neuer Gruppen von Konsumierenden hat sich dagegen auch durch die veränderte Darreichungsform von Kokain nicht ergeben.

Eigendynamik von Substanzen?
Die Durchsetzung einer (modifizierten) Substanz in einer Straßenszene ist ein hochkomplexer sozialer Prozess. Weder verbreitet „sich“ eine Substanz selbsttätig oder auf Grund ihres „Suchtpotenzials“, noch ist dies das unmittelbare Ergebnis der Suche gewinnmaximierender Dealer nach einem noch besser zu verkaufenden Stoff. Die Verbreitung des rauchbar gemachten Kokains in den Szenen von Hamburg und Frankfurt widerlegt solche Vermutungen ebenso wie die Nichtverbreitung/-wahrnehmung in anderen Städten. Sowohl das Fehlen von Know-How oder Substanzen wie auch der fehlende Zugang zu wahrnehmbaren Szenen kann zu einer Beschränkung auf individuell begrenzte Privatkreise führen, die es Fachleuten aus Drogenhilfe und Strafverfolgung erschwert, den Konsum überhaupt festzustellen.
Der gesellschaftlichen „Wahrnehmung“ liegen zudem Vorstellungen zu Grunde, die sehr viel mehr über die diese Drogen nicht konsumierende Mehrheitsgesellschaft als über die tatsächliche Verbreitung oder mögliche Probleme beim Konsum aussagen. Die von Haasen und Springer 2002 aufgenommenen vier „Vorurteile“, die zunächst den Diskurs in den USA und dann auch hier prägten, werden quasi bruchlos auf die nächste „neue“ Droge übertragen. So wird auch Crystal Meth wieder zugeschrieben, „sich“ (1) epidemisch zu verbreiten, da (2) einmaliger Konsum abhängig mache. Gleichzeitig führe der Konsum auf unerklärliche Weise (3) unmittelbar zu Gewalt. Auch über die Entsprechung zu den sogenannten (4) „Crack-Babys“ wird schon gelegentlich berichtet.
Damit wird die Distanz der „Normalen“ zu Konsumierenden und (dieser Form von) Drogenkonsum festgeschrieben und bestätigt. Ausgeschlossen ist dann auch die Anerkennung der (subjektiven) Funktion dieses Konsums, die sich beispielsweise in der individuellen und zielgerichteten Zubereitung der Substanz zeigt. 33 Die Mehrheitsgesellschaft behauptet so die absolute Absurdität des Konsums dieser Drogen und muss zur Erklärung des dennoch stattfindenden Konsums den Stoffen eine Wirkmächtigkeit zuschreiben, die es immer neuen Drogen ermöglicht, „sich“ bedrohlich zu verbreiten. Dass der vor einem Vierteljahrhundert angekündigte Tsunami der „Horrordroge Crack“ ausgeblieben ist, spricht gegen all die Ansätze, die das Problem in Substanzen und nicht in der gesellschaftlichen Ausgrenzung ganzer Gruppen von Drogenkonsumierenden sehen.

14 DER SPIEGEL 32/1996 vom 05.08.1996

15 Siehe auch den Beitrag von G. Barsch in diesem Band

16 So wurde die Zubereitungsart zumindest von der Deutschen Presseagentur, dpa, am 17.10.1986 anlässlich des Aushebens eines „Crack-Labors“ in Essen getauft.

17 So der Spiegel in Anlehnung an „Newsweek“ am 20.10.1986

18 Und wenn doch, so sei das höchstens „Freebase“, keinesfalls das hysterisch in den Medien beschriebene „Crack“.

19 Crack und Freebase werden aus Kokainhydrochlorid (Pulverkokain) mittels Natron bzw. Ammoniak aufbereitet. Beide Stoffe sind gut rauchbar und wirken erheblich schneller und kürzer als das langsam anflutende   Kokainpulver. Freebase verliert unter Licht und Sauerstoffeinfluss relativ schnell an Wirkung, so dass es für den Straßenhandel eher problematisch ist.

20 In Frankfurt wurde Crack seit 1996 von der Polizei festgestellt, in der Statistik ab 1998 aufgeführt. In der PKS des Bundes tauchen „Erstkonsumenten“ ab 2003 auf. Entsprechende Delikte werden erst seit 2010 gezählt. Die Einordnung in die Kategorie „Kokain“ in den Jahren zuvor dürfte auch auf mangelnde Differenzie-rung(sfähigkeit) der Polizeidienststellen zurückzu-führen sein. Dass die Zahlen immer auch auf die Kontrollintensität der Polizei zurückzuführen sind, wird seit einigen Jahren auch in den Berichten zur Polizeilichen Kriminalstatistik festgestellt.

21 Abendzeitung München vom 16.01.13

22 Insbesondere für Pulverkokain konsumierende Menschen, die sich nur im Ausnahmefall in der Straßenszene versorgen, ist dies ein lange bekanntes Phänomen. Vgl. auch Hess/Behr 2004 und Werse et al. 2005

23 Damit ist hier die Verbreitung in den unterschiedlichsten Subkulturen gemeint: Kulturschaffende, „Kreative“, „Leistungsträger“ im Banken und Werbebereich, Schwulenund Lesbenszene, aber auch Rocker oder Menschen im Prostiutionsmilieu.

24 Vgl. hierzu die Schilderungen in den Arbeitsberichten des Crack-Street-Projekts, wo u.a. die Kaiserstraße als Trennungslinien zwischen diesen beiden Welten beschrieben wird.

25 Nach Aussage von Menschen, die sich zeitweise dem Aufkochen von Kokainpulver widmeten, war z.B. das hier erhältliche Backpulver ungeeignet für die Freebaseproduktion. Es wurde zumindest in den 90ern aus den Geschäften für die US-Truppen bezogen.

26 Auch wird immer mal wieder von gescheiterten Versuchen des Aufkochens berichtet, so dass etliche Gramm Kokain zu einem flüssigen, nicht verwertbaren Brei werden. Ob dabei eher technische Probleme oder problematische Ausgangsstoffe eine Rolle spielen, entzieht sich meiner Kenntnis.

27 Das Entstehen entsprechender „Szenen“ in anderen Regionen und Städten dürfte vielfach daran scheitern, dass es keinen breiteren Markt für Crack gibt. Das Crack-Street-Projekt in Frankfurt hatte in seinen Arbeitsberichten mehrfach auf die gegenseitige Stigmatisierung der Konsumentengruppen hingewiesen. Für die „ordentlichen Junkies“ war Crack die absurde „Horrordroge“, für die vorübergehend (1996 bis Mitte 98) eigenständige Crackszene waren offensichtliche Verelendung und der i.v.-Konsum absolute No-Gos.

28 Scheerer z.B. verweist ganz allgemein auf die Behinderung eines domestizierten Konsums durch den Verfolgungsdruck (Scheerer 2001, 530)

29 1997 wurden vom Crack-Street-Projekt im Wesentlichen drei Personengruppen ausgemacht, die Crack konsumierten: junge Menschen, für die eine Droge besonders vorteilhaft erschien, die nicht intravenös konsumiert wurde; Substituierte, die sich auf diesem Weg einen „Kick“ ermöglichen wollten und (einzelne) klassische Opiatkonsument_innen. Zu diesem Zeitpunkt wurde Crack in Frankfurt fast ausschließlich geraucht.

30 Tagelange Konsumphasen, die sich nur auf das Rauchen von Crack (Besorgen, Konsumieren, wieder Besorgen) beziehen. Begrenzt wurden sie nur durch fehlende Drogenverfügbarkeit oder körperliche Erschöpfung. Sowohl aus Hamburg wie auch aus Frankfurt wurde von solchen Konsumphasen berichtet, die teilweise eine volle Woche erreichten.

31 Oder als sogenannter „Frankfurter Cocktail“ ergänzt mit Benzodiazepinen. Die Kombination aufputschender und sedierender Substanzen verbindet die jeweiligen Vorteile und minimiert die negativen Folgen des einzelnen Substanzkonsums. So wird etwa die depressive Tendenz beim Abklingen der Wirkung von Crack durch die später anflutenden Opiate überdeckt.

32 Die Chemiker des hessischen LKA erklärten zwar, dass Crack nicht i.v. konsumiert werden könne, die Praxis widerlegte diese Behauptung aber tagtäglich.

33 Aus Konsumräumen in verschiedenen Städten wird berichtet, dass Kokainpulver vor Ort aufbereitet wird, um es in seiner rauchbar gemachten Form zu konsumieren.

Literatur
Crack-Street-Projekt (versch. Jahre): Arbeitsberichte, teilw. wieder abgedruckt in: Streetcorner, Nürnberg siehe
http://www.doerrlamm.de/Seiten/Texte.htm
Dörrlamm, M. (2008): Drogenhandel zwischen Mythos und Alltag in der Frankfurter Straßenszene. In: Werse, B. (Hg.): Drogenmärkte. Strukturen und Szenen des Kleinhandels, Frankfurt, Campus: 253273
Dörrlamm, M. (2004): Steinbruch Drogenhilfe Wie Crack-Raucher an einem falschen Kompromiss kratzen. In: Prinzleve, M./Stöver, H. (Hg.): Kokain und Crack, Freiburg; Lambertus-Verlag: 216-228
Haasen, Chr./Springer, A. (2002): Kokain und Crack: Big Bang, Teufelsdroge oder Schnee von gestern? In: Suchttherapie; 3: 1-1
Hess, H./ Behr, R. (2004): Kokain in Frankfurt. Konsummuster und Verteilerhandel im bürgerlichen Milieu. In: Prinzleve, M./Stöver, H. (Hg.): Kokain und Crack, Freiburg; Lambertus-Verlag: 141-158
Scheerer, S. (2001): Suchttherapie und kontrollierter Konsum von Opiaten und Kokain/Crack. In: Suchttherapie Sonderheft; 2: 528-531
Stöver, H. (2001): Bestandsaufnahme „CrackKonsum“ in Deutschland: Verbreitung, Konsummuster, Risiken und Hilfeangebote. Endbericht
http://www.bisdro.unibremen.de/crack_endbericht_stoever.pdf
Werse, B./Kemmesies, U./Müller, O. (2005): Kontrollierter Konsum illegaler Drogen – Einige Ergebnisse aus dem Projekt „Umgang mit illegalen Drogen im bürgerlichen Milieu“. In: Dollinger, B./Schneider, W.: Sucht als Prozess – Sozialwissenschaftliche Perspektiven für Forschung und Praxis, Berlin; VWB: 203-220

Zur Verbreitung von neuen psychoaktiven Substanzen (NPS)

B 4-2

Bernd Werse

Zur Verbreitung von neuen psychoaktiven Substanzen (NPS)

Seit einigen Jahren hat sich das Angebot an Produkten, die (noch) nicht illegalisierte synthetische Drogen enthalten, in Deutschland wie auch europaweit stark ausgeweitet. Derartige, zum Beispiel. als Räuchermischungen, Badesalze oder Forschungschemikalien (Research Chemicals bzw. RCs) irreführend deklarierte Stoffe werden häufig unter den Oberbegriffen „Legal Highs“ bzw. zunehmend auch „neue psychoaktive Substanzen“ (NPS) diskutiert. Nahezu alle Veröffentlichungen zum Thema verweisen auf die große und seit 2008 sprunghaft angestiegene Anzahl derartiger Substanzen, die – zumeist über OnlineShops – gehandelt werden (EMCDDA 2013). Durch diese Entwicklung ergibt sich für Drogenpolitik, Strafverfolgungsbehörden, Drogenhilfe und Forschung eine neuartige Problemlage: Änderungen nationaler Gesetze und internationale Empfehlungen zur Drogenkontrolle können dem rasanten Tempo, in dem neue Stoffe in Erscheinung treten, nicht annähernd gerecht werden. Auch die in diversen europäischen Ländern eingeführten generischen Gesetzgebungen, mit denen ganze Stoffklassen verboten wurden (van Amsterdam et al. 2013), hatten lediglich zur Folge, dass Substanzen aus anderen Stoffklassen auf den Markt kamen (siehe zu näheren Informationen über Rechtslage und Risiken von NPS Morgenstern in diesem Band).

Es stellt sich allerdings die Frage, ob diese Gruppe psychoaktiver Substanzen überhaupt eine quantitative Relevanz aufweist, sprich, von wie vielen Menschen diese Drogen konsumiert werden und welche Arten von NPS die größte Rolle spielen. Dieser Frage wird in diesem Artikel anhand verfügbarer Befragungen nachgegangen.

Bundesweite Repräsentativerhebungen zu NPS
Im „Epidemiologischen Suchtsurvey“ (ESA) aus dem Jahr 2009 (Pabst et al. 2010) wurde erstmals die Prävalenz von Spice – dem zweifellos populärsten Legal-High-Produkt, das Ende 2008 hierzulande einen regelrechten Medienhype ausgelöst hatte (vgl. Werse 2009) – innerhalb der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland erfragt. 0,8% der 18bis 64-Jährigen hatten das Produkt mindestens einmal im Leben konsumiert; die höchsten Werte waren mit 2,5% bei den jungen Erwachsenen zu beobachten. Die 12Monats-Prävalenz beläuft sich auf 0,4%. Hier stellt sich indes die Problematik, dass das Produkt Spice zum Zeitpunkt der Erhebung in Form der enthaltenen Wirkstoffe JWH-018 und CP47-497 bereits verboten war. Dafür waren bereits zahlreiche neue sogenannte Räuchermischungen, also Cannabis-Ersatzprodukte, mit neuen Namen und neuen Wirkstoffen auf dem Markt verfügbar. Und auch die ersten „Badesalze“ mit zumeist stimulierenden Substanzen wurden zu diesem Zeitpunkt verkauft, ganz zu schweigen von „Research Chemicals“, die – allerdings beschränkt auf eine sehr kleine Gruppe von über das Internet vernetzten Insidern – bereits seit Jahren konsumiert wurden. Jedenfalls wurde nach all diesen anderen NPS-Produkten nicht gefragt, weshalb die o.g. Zahlen (die bei derartigen Repräsentativbefragungen, gerade im Hinblick auf eher spezifische Drogenphänomene ohnehin mit Vorsicht zu genießen sind) tatsächlich nur für das bereits illegalisierte Produkt Spice gelten. Im darauf folgenden ESA (Pabst et al. 2013) wurde die entsprechende Kategorie zwar erweitert, dies allerdings ebenfalls unzureichend: gefragt wurde nach „Spice, Smoke, Space, Badesalze, Cathinone u.a.“. Zusätzlich zu Spice wurden zwei sogenannte Räuchermischungen genannt, die schon seit mehreren Jahren vom Markt verschwunden waren („Space“ war dabei sogar ein reines „Fake“-Produkt), und Cathinone wurden als die einzige konkrete NPS-Substanzgruppe genannt, obwohl längst zahlreiche andere im Umlauf waren. Zudem fehlt mit „Räuchermischungen“ der zentrale Oberbegriff für die wohl mit Abstand meistkonsumierte Gruppe von NPS-Produkten, und auch zu diesem Zeitpunkt aktuelle und populäre Produktnamen (etwa „Monkees go Bananas“ oder „Lava Red“) waren nicht angegeben. Folgerichtig wurde mit 0,2% (n=12) auch ein noch geringerer Wert für die 12Monats-Prävalenz ermittelt; die Lebenszeitprävalenz ist in dieser Befragung nicht mehr enthalten.

Was andere wiederholt durchgeführte bundesweite Repräsentativerhebungen angeht, so kann die Sache kurz gemacht werden: es gibt keine, in denen nach NPS gefragt wird. Ohnehin existiert nur eine weitere wiederholt durchgeführte Befragung auf Bundesebene, die „Drogenaffinitätsstudie“ der BZgA, die sich an Jugendliche und junge Erwachsene richtet (aktuell: BZgA 2012). Obwohl es seit Beginn des NPS-Phänomens bereits drei Erhebungen gab und das Thema immer wieder in der Öffentlichkeit diskutiert wurde, wurden NPS nicht in den Fragebogen aufgenommen – ebenso wenig wie bei der 2009/10 erstmals bundesweit durchgeführten HBSC-Studie (HBSC-Team Deutschland 2012) 8 und der nur in einigen Bundesländern stattfindenden internationalen Schülerbefragung ESPAD (Kraus et al. 2012).

Die einzige weitere bundesweite Repräsentativerhebung, in der nach NPS gefragt wurde, ist eine von der EU in Auftrag gegebene „Eurobarometer“-Befragung unter 15bis 24Jährigen aus dem Jahr 2011 (The Gallup Organization 2011). Dabei wurde in Deutschland eine Lebenszeitprävalenz in dieser Altersgruppe von 4% ermittelt, was nahezu dem europäischen Mittelwert entspricht 9 . In der entsprechenden Frage war von „Substanzen, die die Effekte von illegalen Droge imitieren“ (eigene Übersetzung) die Rede – eine Formulierung, die zwar zumindest im weiteren Sinne auf den Großteil der gehandelten NPS zutrifft, aber nicht auf alle: Gerade über die zeitweise populärste Einzelsubstanz Mephedron (seit 2010 dem BtMG unterstellt) wurde von Konsumierenden berichtet, dass deren Rauscheffekte nur schwer mit anderen Drogen vergleichbar seien.

Lokale Repräsentativerhebungen
In der im Rahmen des lokalen Drogenmonitoringsystem MoSyD durchgeführten Frankfurter Schülerbefragung (aktuell: Bernard et al. 2013) werden 15 bis 18-Jährige seit Ende 2008 nach Legal-High-Produkten gefragt. Die Zahl derer, die Konsumerfahrungen mit Räuchermischungen gemacht haben, stieg dabei zunächst von 6% auf 9% (2010) an, um sich dann auf einem etwas niedrigeren Niveau zu stabilisieren (2011/2012: 7%). Bei dieser Befragung wurde deutlich, dass es sich bei diesen Personen weit überwiegend um Personen handelt, die bereits Erfahrungen mit Cannabis hatten und den Konsum der Cannabis-Substitute zumeist nach wenigen Versuchen wieder einstellten. Lediglich 1% haben solche Produkte mehr als zehnmal konsumiert, 2% haben sie in den letzten 30 Tagen gebraucht (2012). Andere Legal Highs und/oder Research Chemicals wurden im Jahr 2012 von 2% der Jugendlichen ausprobiert. Dieser Anteil ist allerdings als Maximalwert einzustufen, da offenbar viele Befragte andere Substanzen (v.a. Pflanzendrogen und missbrauchbare Medikamente) unter diese Kategorie subsumierten, obwohl die Frage recht eindeutig formuliert war 10 . Im Übrigen ist auch denkbar, dass ein Teil derer, die die Frage nach Räuchermischungen positiv beantworteten, damit eigentlich Cannabis meinten – die Antworten auf einige offene Fragen im Fragebogen deuten darauf hin, dass ein kleiner Teil der Jugendlichen mit Drogenerfahrungen gar nicht genau wissen, was sie bereits konsumiert haben (und was nicht).

Auch in Hamburg wurde im Rahmen der SCHULBUS-Schülerbefragung, bislang zweimal, nach Legal Highs gefragt (Baumgärtner/Kestler 2013): Dabei sank in dieser etwas jüngeren Stichprobe (14bis 17-Jährige) die Lebenszeitprävalenz von „Spice“/ Räuchermischungen zwischen 2009 und 2012 von 4,8% auf 3,3%; die 2012 erstmals erfragten Research Chemicals (ohne „Badesalze“ oder andere Legal Highs) waren von 1,2% mindestens einmal konsumiert worden.

Nicht-repräsentative Erhebungen zum Thema
Als Zwischenfazit gilt es hervorzuheben, dass in bislang erst wenigen Repräsentativerhebungen überhaupt der Konsum von LegalHigh-Produkten erfragt wurde, und wenn, dann tut man sich oft schwer mit der Frageformulierung, was wohl ein Grund dafür ist, weshalb die Prozentanteile so unterschiedlich ausfallen. Deutlich wird aber, dass sich der Großteil des Probierkonsums von NPS auf Jugendliche konzentrieren dürfte, wobei weit überwiegend – häufiger als z.B. bei Cannabis – der Konsum nach einem oder wenigen Gelegenheiten wieder eingestellt wird. Aus Internetquellen sowie qualitativen Erhebungen zum Thema (Werse/ Müller 2010) gab es indes Hinweise darauf, dass die kleine Gruppe der regelmäßigen Konsument/inn/en am ehesten unter Erwachsenen jungen und mittleren Alters zu finden sei. Vor allem, um diese erfahrenen Konsumierenden näher zu untersuchen, wurden 2011 und 2013/14 zwei Online-Befragungen durchgeführt, die sich direkt an NPS-Konsumerfahrene in Deutschland richteten (Werse/ Morgenstern 2011 11 ).

Dabei wird zunächst die Einschätzung bestätigt, dass sogenannte Räuchermischungen die meistkonsumierte Kategorie von NPS-Produkten darstellen, wenn sie auch nicht so dominant sind wie in den o.g. Repräsentativerhebungen. Letzteres liegt wohl daran, dass mit den Online-Befragungen wie intendiert eher erfahrenere sowie gut informierte Konsumierendem erreicht wurden, die eher auf Reinsubstanzen zurückgreifen und auch eher aus Experimentierfreude heraus diverse ‚neue’ Drogen probieren. Zwischen den beiden Erhebungen zeigen sich zudem Unterschiede: während sich die Lebenszeitprävalenz von Räuchermischungen von 86% auf 82% nur leicht verminderte, sank der aktuelle Konsum(30 Tage) deutlich von 35% auf 17%. Zum Teil dürfte dies mit der Verbreitung der erstmals gesondert erfragten synthetischen Cannabinoide in Reinform zusammenhängen (2013/14: Lebenszeit: 46%, 30 Tage: 11%), wobei aber auch die zusammengefasste 30Tages-Prävalenz für Räuchermischungen und synthetische Cannabinoide lediglich bei 22% liegt. Auch die Verbreitung von „Badesalzen“ und anderen Legal-High-Produkten liegt in der zweiten Befragung niedriger als in der ersten (Lebenszeit: 35% vs. 29%, 30 Tage: 15% vs. 6%), wogegen die Verbreitung von Research Chemicals leicht zugenommen hat (Lebenszeit: 39% vs. 45%, 30 Tage: 19% vs. 20%) 12 . Es zeigt sich also insgesamt eine gewisse Tendenz weg von Legal-Highs-Mischungen ohne Deklaration der Wirkstoffe hin zum Konsum von NPS als Reinsubstanzen.

Eines der bemerkenswertesten Resultate der zwei Online-Befragungen bezieht sich auf die regionale Verteilung: Bereits 2011 war Bayern das Bundesland, aus dem relativ betrachtet die meisten Befragten teilnahmen 13 . In der zweiten Erhebung steigerte sich der Anteil bayerischer Befragter an der Stichprobe nochmals von 23% auf 32% – der Anteil der Einwohner/innen Bayerns an der deutschen Gesamtbevölkerung beträgt lediglich 15%. Daneben ist nur noch Baden-Württemberg in der Stichprobe nennenswert überrepräsentiert. Beide Länder – Bayern aber in besonderem Maße – sind dafür bekannt, dass die Drogenprohibition in besonders scharfer Form und mit z.T. unverhältnismäßig drakonischen Strafen durchgesetzt wird. Daher liegt es nahe, dass hier ein Zusammenhang besteht.

Schlussfolgerungen
Zunächst gilt es ein Forschungsbzw. Empiriedefizit hervorzuheben: Obwohl das NPS-Phänomen immer wieder in den Medien sowie auf politischer Ebene, zuletzt in Person der Vizepräsidentin der Europäischen Kommission, Viviane Reding (Europäische Kommission 2013) zum Thema gemacht wird, ist das Interesse daran, wie stark diese Substanzen tatsächlich verbreitet sind, offenbar eher gering: Von zwei regelmäßigen bundesweiten drogenbezogenen Repräsentativbefragungen wird in einer nur unzureichend, in der anderen gar nicht nach NPS-Konsum gefragt.
Andere Erhebungen zum Thema deuten darauf hin, dass zwar ein gewisser Anteil junger Menschen solche Stoffe probiert, den Konsum aber überwiegend bald wieder einstellt. Ohnehin macht der Anteil der NPS-Probierer/innen jeweils nur einen kleinen Anteil aller Drogenerfahrenen aus; in der Frankfurter Befragung z.B. weniger als ein Fünftel.

Auch wenn das Phänomen also insgesamt quantitativ eher zu vernachlässigen ist (und wohl auch nicht weiter angewachsen ist), so verdient die kleine Gruppe, in der diese Stoffe konsumiert werden, dennoch Aufmerksamkeit. Letzteres allein schon deshalb, weil NPS – allen voran die synthetischen Cannabinoide – größere physische und wohl auch psychische Risiken bergen als illegale Drogen  (vgl. Auwärter et al. 2012, siehe auch Morgenstern in diesem Band). Zum anderen aber deswegen, weil die Verteilung der regelmäßig Konsumierenden sehr ungleich zu sein scheint: Dort, wo die Verfügbarkeit illegaler Drogen relativ hoch ist und sich die Angst vor Repression bei gelegentlichen wie intensiven Drogenkonsument/inn/en in Grenzen hält, findet man nur selten wiederholte oder gar regelmäßige NPS-Konsumierende. Unter umgekehrten Vorzeichen gibt es hingegen gleich mehrere Gründe, von illegalen Drogen auf Legal-High-Produkte auszuweichen: neben der allgemeinen Verfügbarkeit, Preisen, Qualität und der allgemeinen Furcht vor Repression bzw. Kriminalisierung auch die Sorge, seinen Führerschein zu verlieren, ganz ohne ein Fahrzeug zu führen (siehe auch Pütz in diesem Band). Wenn also die erhöhte Repression von Drogenkonsumierenden in Bayern offenbar eine eingeschränkte Verfügbarkeit und verstärkte Ängste der Konsumierenden mit sich bringt, so vermag sie ohnehin nicht die Anzahl jugendlicher Kiffer besonders gering zu halten (vgl. Kraus et al. 2012), und hat stattdessen zur Folge, dass Betroffene verstärkt auf schädlichere ‚Alternativen’ ausweichen, mit bislang noch unbekannten möglichen Langzeitfolgen. Das NPS-Phänomen ist daher als weiteres Beispiel für die nichtintendierten negativen Folgen der Drogenprohibition zu betrachten.

8 Wobei in dieser Erhebung der Altersfokus (11-, 13und 15-Jährige) ohnehin eher unpassend für eine derartige Fragestellung wäre.

9 EU-weit lag der Wert bei 5%; an der Spitze der Rangliste lagen hier Irland (16%), Polen und Lettland (je 9%) sowie das Vereinigte Königreich (8%). Auf der anderen Seite wiesen Malta (0%), Italien und Finnland (je 1%) nur äußerst geringe Prävalenzraten auf.

10 So enthielt die Frage u.a. die Anmerkung „Nicht gemeint sind hier Pflanzendrogen (z.B. Salvia) oder Medikamente.“

11 Zur zweiten Befragung gab es bislang keine Fachveröffentlichung; voraussichtlich werden im Laufe des Jahres ein oder zwei Artikel dazu erscheinen.

12 Hierbei ist zu beachten, dass in der ersten Erhebung noch synthetische Cannabinoide als Reinsubstanz in der Kategorie „Research Chemicals“ enthalten waren, aber quantitativ wohl keine Rolle spielten (nur 3% aller Befragten bzw. 7% der RCErfahrenen gaben an, mindestens ein synthetisches Cannabinoid konsumiert zu haben). Daher hat der Konsum von RCs „real“ relativ deutlich zugenommen; die Lebenszeitprävalenz für RCs inklusive synthetischer Cannabinide beträgt 2013/14 67%, die 30Tages-Prävalenz 25%.

13 Dies abgesehen von Hessen, dessen Überrepräsentation aber quasi ausschließlich auf die geographische Nähe zum ausführenden Institut zurückzuführen war, wie weitere Analysen zeigten. In der Befragung 2013/14 waren Befragte aus Hessen nicht mehr nennenswert überrepräsentiert.

Literatur
Auwärter, V., Kneisel, S., Hutter, M., Thierauf, A. (2012): Synthetische Cannabinoide. Rechtsmedizin, 22 (4): 259-271
Baumgärtner, T./ Kestler, J. (2013): Die Verbreitung des Suchtmittelgebrauchs unter Jugendlichen in Hamburg 2004 bis 2012. Basisauswertung der SCHULBUS-Daten im jahresübergreifenden Vergleich
– Kurzbericht. Hamburg: Büro für Suchtprävention.
Bernard, C./ Werse, B./ Schell-Mack, C. (2013): Jahresbericht MoSyD. Drogentrends in Frankfurt am Main 2011. Frankfurt a.M.: Goethe-Universität, Centre for Drug Research.
BZgA (2012): Die Drogenaffinität Jugendlicher in der Bundesrepublik Deutschland 2011. Köln: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung.
EMCDDA (2013): Europäischer Drogenbericht. Trends und Entwicklungen. Lissabon: Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht.
Europäische Kommission (2013): Pressemitteilung Europäische Kommission ergreift entscheidende Maßnahmen gegen neue Suchtstoffe („Legal Highs“). Brüssel: Europäische Kommission.
http://europa.eu/rapid/press-release_IP-13837_de.htm
HBSC-Team Deutschland (2012). Studie Health Behaviour in School-aged Children –Faktenblatt „Drogenkonsum von Jugendlichen”. Bielefeld: WHO Collaborating Centre for Child and Adolescent Health Promotion
Kraus, L./ Pabst, A./ Piontek, D. (2012): Europäische Schülerstudie zu Alkohol und anderen Drogen 2011 (ESPAD). Befragung von Schülerinnen und Schülern der 9. und 10. Klasse in Bayern, Berlin, Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern und Thüringen. München: Institut für Therapieforschung
Pabst, A./ Piontek, D./ Kraus, L./ Müller, S. (2010): Substanzkonsum und substanzbezogene Störungen. Ergebnisse des Epidemiologischen Suchtsurveys 2009. SUCHT, 56 (5): 327–336.
Pabst, A./ Kraus, L./ Gomes de Matos, E./ Piontek, D. (2013): Substanzkonsum und substanzbezogene Störungen in Deutschland im Jahr 2012. SUCHT, 59 (6): 321–331
The Gallup Organization (2011): Flash Eurobarometer 330 – Youth attitudes on drugs. Analytical report. (On behalf of the European Commission). Budapest: The Gallup Organization.
http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl_330_en. pdf
Van Amsterdam, J./ Nutt, D./ van den Brink, W. (2013): Generic legislation of new psychoactive drugs. J Psychopharmacol 27 (3): 317-324. Werse, B. (2009): Spice und andere sogenannte Räuchermischungen Kurzbericht einer Pilotstudie aus Frankfurt am Main. abhängigkeiten, 3: 47-52 Werse, B./ Morgenstern, C. (2011): Abschlussbericht – Online-Befragung zum Thema „Legal Highs“. Frankfurt a.M.: Goethe-Universität, Centre for Drug Research.
Werse, B./ Müller, O. (2010): Spice, Smoke, Sence & Co. – Cannabinoidhaltige Räuchermischungen: Konsum und Konsummotivation vor dem Hintergrund sich wandelnder Gesetzgebung. Unter Mitarbeit von Nabil Ahmed. Frankfurt a.M.: Goethe-Universität, Centre for Drug Research.

Crystal – eine neue psychoaktive Substanz bewegt das Land

B 4 | Illegale Drogen

B 4-1 Gundula Barsch Crystal – eine neue psychoaktive Substanz bewegt das Land

Etwa seit dem Jahr 2009 präsentieren die deutschen Medien regelmäßig mehr oder weniger gut recherchierte Berichte über die „Monsterdroge Crystal“. Allerdings macht diese Substanz in verschiedenen Regionen der Welt schon lange Furore und ist vielerorts unübersehbar mit dramatischen gesundheitlichen und sozialen Folgen für die Konsumenten verbunden (vgl. u. a. Auslandjournal vom 27.03.2013).

Hilflos erscheinen jedoch die altbekannten Versuche, durch Abschreckung den Konsum dieser Substanz zu verhindern. Wie bei fast jeder neu aufkommenden psychoaktiven Substanz tauchen auch jetzt wieder Bilder von Menschen auf, die auf Vorherund NachherBildern mit den sogenannten Faces of Meth präsentiert werden. Dieses Mal sind es Crystal konsumierende Frauen und Männer, die in der Regel unter den Bedingungen ihrer Strafgefangenschaft im Gefängnis fotografiert werden. Deren augenscheinlich schlechter körperlicher Zustand sorgt bei den Lesern für Erschaudern und Erschrecken. Auch wenn sie im Bemühen um Prävention gut gemeint sind, ist ihr Wert für eine sachgerechte Aufklärung mehr als zweifelhaft. In der ersten deutschen Studie, die Einblicke in den Lebensund Konsumalltag von Crystal-Konsumenten liefert, lassen sich sogar Hinweise dafür finden, dass diese medialen Inszenierungen bei den Konsumenten kontraproduktive Wirkungen auslösen (vgl. Barsch 2014).
In Deutschland haben diese Bilder ihre Popularität vor allem über die Titelseiten großer Tageszeitungen und Magazine erhalten. Auf diesen werden immer wieder die so betitelten „Crystal-Monster“ gezeigt und die sogenannte „Todesdroge“ indirekt geradezu beworben (vgl. u. a. Süddeutsche Zeitung vom 27.02.18    2012, Die Welt vom 22.05.2013) – dies, obwohl längst bekannt ist, dass Bilder dieser Art die sachgerechte Auseinandersetzung mit den Risiken einer psychoaktiven Substanz eher verhindern als fördern.

Die unbefriedigende epidemiologische Datenlage

Die Datenlage zu der Verbreitung und den Konsumformen von Methamphetamin, das gegenwärtig unter dem Szenenamen „Crystal“ kursiert, ist sowohl in Europa als auch in Deutschland unbefriedigend: In den epidemiologischen Berichten wird in der Regel nicht zwischen Amphetamin und Methamphetamin unterschieden. Deshalb beschränkt sich der Versuch, einen Überblick über die Verbreitung dieser Substanz zu präsentieren, darauf, den Daten zu Weckaminen nachzugehen, die unter „Amphetamine“ zusammengefasst werden.

Legt man diese Zahlen für eine Einschätzung zugrunde, wird schnell deutlich, dass der Konsum von Amphetamin in nichtmedizinischen Bezügen auch in Deutschland keineswegs neu ist: Hinweise auf seine Wiederentdeckung zumindest in verschiedenen Feierkulturen gibt es bereits seit Mitte der 1990er Jahre. Mit einem Durchschnittswert von 2,2 % bei der 12-Monats-Prävalenz unter jungen Erwachsenen im Alter von 15-34 Jahren für 2005 gehörte Deutschland jedoch zu den Ländern mit einer eher mittleren Verbreitung (vgl. EBDD 2006, Kapitel 4). Beschränkt auf einen episodenhaften Konsum blieben zu dieser Zeit ernstzunehmende physische, psychische und soziale Probleme für die Konsumenten mehrheitlich aus, so dass die verschiedenen Hilfesysteme kaum nennenswert mit Amphetaminkonsumenten konfrontiert waren.
Diese Situation hat sich in den zurückliegenden ca. vier Jahren zumindest in den Regionen Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen und Bayern deutlich geändert. Zum einen ist dem dominierenden Amphetaminkonsum (in Szenebezügen als „Speed“ kursierend) nunmehr ein verstärkter Konsum von Methamphetamin gewichen (in Szenebezügen als „Crystal“ kursierend). Zum anderen haben sich mit der Verbreitung von Crystal offensichtlich auch die Konsummuster verändert. Diese führen nunmehr für eine größere Konsumentengruppe auch relativ schnell zu physischen, psychischen und sozialen Problemen.

Als angrenzendes Nachbarland wird speziell Tschechien für das Ankommen dieser Substanz vor allem in den deutschen Grenzregionen verantwortlich gemacht. Allerdings verweisen die heutigen Konsumenten unisono darauf, dass die Beschaffung von Crystal längst völlig unabhängig vom Grenzverkehr zu Tschechien möglich ist.

Crystal in Alltagsbezügen ist keineswegs unbekannt

Unter dem Szenenamen „Crystal“ bzw. „Crystal-Meth“ firmiert die schon lange bekannte psychoaktive Substanz Methamphetamin, die nunmehr in größerem Umfang auch für den Freizeitkonsum entdeckt wird. Unter dem bereits seit 1933 bekannten Medikamentennamen „Pervitin“ war Methamphetamin zumindest in der DDR bis 1990 in der Roten Liste der Arzneimittel aufgeführt und als Medikament unspektakulär erhältlich (vgl. Arzneimittel-Verzeichnis 1982, S. 241). Nachdem das Medikament in Zuge der deutschen Vereinheitlichungen vom Markt genommen wurde, lassen sich bereits in den 1990er Jahren Hinweise dafür finden, dass Methamphetamin weiterhin in bestimmten kulturellen Milieus im Freizeitbereich genutzt wurde: u. a. in der schwulen Subkultur (vgl. Kreye 2005), in der Tanzpartyszene (vgl. Cousto 2005) und unter Sportlern (vgl. u. a. Agassi 2009). Allerdings avancierte der   Crystal-Konsum bis dahin nicht zu einem allgemeinen Trend (vgl. Reitox-Bericht 2011, S. 50). Befragte ältere Konsumenten erinnern sich regelmäßig, dass Methamphetamin in den 90er Jahren als „Piko“ verfügbar war und „… immer mal wieder konsumiert wurde.“ (Barsch 2014, S. 14) Allerdings zog dieses Konsumverhalten keine besondere soziale Aufmerksamkeit auf sich und blieb weitgehend unbemerkt.

In Deutschland ändert sich diese Situation seit etwa 2007. Interessant ist, dass sich diese Entwicklungen mit einer erstaunlichen regionalen Unterschiedlichkeit vollziehen. Beobachtbar ist ein deutliches Süd-NordGefälle, weshalb insbesondere die südlichen Bundesländer mit Problemen konfrontiert sind, die auf den Crystal-Konsum zurückgehen. Die nördlichen Bundesländer kennen das Phänomen des Crystal-Konsums zwar aus Einzelfällen, sind aber diesbezüglich nicht mit großen Belastungen konfrontiert. Im Gegensatz dazu wird insbesondere in den an Tschechien grenzenden bzw. grenznahen Teilen Bayerns, Thüringens und Sachsens sowie in den südlichen Teilen Sachsen-Anhalts und Brandenburgs auf eine wachsende Konfrontation der Hilfesysteme mit Problemen des Crystal-Konsums verwiesen.
Unabhängig von den jeweiligen regionalen Besonderheiten vollziehen sich die mit dem Crystal-Konsum einhergehenden Entwicklungen trotz regelmäßiger epidemiologischer Studien ohne große Vorwarnungen und treffen auf ein eher überraschtes und nicht gut vorbereites Präventionsund Hilfesystem.

Crystal-Konsum: Probleme kommen in vielen Hilfesystemen an
Während die Ausmaße des Crystal-Konsums, seine Einbettung in den Lebensund Konsumalltag, die damit verbundenen Herausforderungen und Risiken für die Konsumenten und die in diesem Zusammenhang bisher praktizierten Bewältigungsstrategien wenig bekannt sind, kommen die durch Crystal-Konsum ausgelösten Folgen in sehr unterschiedlichen Facetten im Hilfesystem an. Sie stellen sich u. a. dar:
– in neuen Herausforderungen an Polizei und Sicherheitskräfte, die zu Auseinandersetzungen mit hoch agitierten und psychotischen Personen gerufen werden;
– in neuen Fragestellungen in Bezug auf das Wohl von Kindern Crystal konsumierender Eltern, die sich immer wieder in Situationen hineinmanövrieren, in denen sie die Verantwortung für ihre Kinder nicht wahrnehmen;
– in der Ratlosigkeit von Jugendsozialarbeitern, denen es mit bisherigen Angeboten nicht mehr gelingt, Kontakt zu Crystalkonsumierenden Kindern und Jugendlichen herzustellen und zu halten;
– dem Befremden von Eltern, Angehörigen und Freunden, die die Wesensveränderungen von Crystal-Konsumenten nicht einordnen können und auf deren verstörendes Sozialverhalten mit Wut, Verzweiflung und oft auch Kontaktabbruch reagieren;
– in Schwangerschaftsberatungsstellen, in denen werdende sehr junge Mütter (15-17 Jahre) betreut werden, die ihren CrystalKonsum nicht einstellen, obwohl bereits Schädigungen des Kindes nachweisbar sind;
– in zumeist Hausarztpraxen, die die eigentlichen Ursachen der oft starken Behandlungsbedürftigkeit der Patienten nicht erkennen und diese nicht in nötigen längeren Behandlungen halten können;
– und nicht zuletzt im Drogenhilfesystem, in dem sich ein deutlicher Anstieg von Klienten nachweisen lässt, die zumindest neben anderen Substanzen Crystal konsumieren, während einer Substitutionsbehandlung Crystal beikonsumieren oder tatsächlich als Hauptproblem ihren problematischen Crystal-Konsum angeben und von diesem entgiften und/ oder entwöhnen wollen, von den vorgehaltenen Angeboten aber nur bedingt profitieren können (vgl. unveröffentlichtes Protokoll des Runden Tisches Saalekreis/Halle vom 17.04.2013).

Deutlich wird, dass zumindest in vielen Regionen der südlichen Bundesländer Deutschlands große Teile des psycho-sozialen und medizinischen Hilfesystems mit Problemen konfrontiert sind, die durch Crystal-Konsum induziert werden und sich nicht mit den bisherigen Routinen und Angeboten bewältigen lassen.

Mit innovativen Handlungsstrategien couragiert starten
Mit der Entdeckung billiger, ergiebiger und noch nicht kriminalisierter Rohstoffe zur Produktion hochpotenten Methamphetamins sind die Preisbarrieren schon jetzt gefallen. „Eine Nase Crystal“ ist derweil für weniger als 10 Euro zu haben und ermöglicht Konsumeffekte, die über 48 Stunden andauern können (vgl. Barsch 2014, S. 25). Sowohl die Verfügbarkeit als auch die Verbreitung des Konsums entwickeln sich so rasch, dass nicht genug Zeit für soziale Lernprozesse und eine Innovation der Drogenkonsumkultur bleibt, mit denen den Herausforderungen des Crystal-Konsums begegnet werden könnte. Hierzu ist rasches Reagieren von Seiten des Drogenhilfesystems gefragt.

Für Teile insbesondere der jugendlichen Bevölkerung avanciert Crystal derweil zu einem interessanten Rahmen für Geselligkeit, Spaß und Vergnügen. Es fehlen allerdings Wissen und Fähigkeiten, die Besonderheiten und Risiken des hochpotenten Methamphetamins einschätzen zu können. Insbesondere dort, wo die Konsumenten aus leistungsbezogenen und sinngebenden Strukturen ausgeschlossen sind und nur wenige Impulse erhalten, ihren Konsum zu limitieren, beschränkt sich der Crystal-Konsum nicht mehr auf einzelne Ereignisse und hochselektive Bezüge, sondern wird oft ein obligatorisches Element des Alltags. Daraus leiten sich vielfach verheerende Folgen für die physische, psychische und soziale Gesundheit sowohl der Konsumenten selbst, als auch der Menschen des näheren sozialen Umfeldes ab. Diese können das oft verstörende Sozialverhalten der Crystal-Konsumenten nicht deuten, leiden unter Stress, Unzuverlässigkeit und emotionalen Zurückweisungen und sehen sich hilflos diesen zerstörerischen Entwicklungen ausgeliefert.
Noch immer muss eingeschätzt werden, dass große Teile des Systems der Suchtprävention und Drogenhilfe von dieser Entwicklung überrollt werden – sowohl in den jeweils betroffenen Regionen, als auch auf bundespolitischer Ebene. Insbesondere die bundesdrogenpolitisch Verantwortlichen hoffen offensichtlich noch immer darauf, dass diese Konsummuster eine kurzlebige Mode bleiben und sich in ihrer Bedeutung schnell wieder relativieren werden. Nach wie vor dominiert in den Medien die Darstellung abschreckender Bilder und Berichte. Aus diesen ergeben sich allerdings für die Konsumenten kaum Hinweise, wie sie sich mit ihrem Tun einem passenden Risikomanagement unterwerfen könnten. Zu dieser fatalen Situation kommen Rufe aus Expertenkreisen, nach denen es für diese Substanz keine Safer-Use-Strategien geben dürfe. Es bleibt damit festzuhalten, dass es noch immer wertvolle Zeit kostet, die national wie international längst bewährten Strategien von Harm Reduction und Entwicklung von Drogenmündigkeit durchzusetzen und dafür mit entsprechenden Informationsund Aufklärungskonzepten Lernprozesse anzustoßen, selbstorganisierte Entwicklungsprozesse innerhalb der Drogenkultur zu fördern und die betroffenen Länder bei der Bewältigung der durch Crystal-Konsum entstehenden Problemlagen mit Modellprojekten zu unterstützen. Unübersehbar ist, dass es keineswegs an Ideen, wohl aber an Geldern für das Austesten innovativer Angebote mangelt.

Literatur
Agassi, A. (2009): Open: An Autobiography. Knaur TB Verlag, München Arzneimittel-Verzeichnis: Ausgabe 1982, Teil I. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin
Barsch, G. (2014): Crystal-Meth – Einblicke in den Lebensund Konsumalltag mit der Modedroge „Crystal“, Pabst Science Publisher, Lengerich
Cousto, H. (2005): Fachinformation: Speed, Amphetamin, Methamphetamin – Mischkonsum. In: http://www.drogenkult.net/?file=Speed&view=pdf Stand 09.12.2013
Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EBDD) (2006): Jahresbericht. Stand der Drogenproblematik in Europa. EBDD, Lissabon.
Kreye, A. (2005): Lauter Gretchenfragen: Ist die jüngste Drogenepidemie in den USA an den steigenden Aidsraten schuld? In: Süddeutsche Zeitung 14.07.2005
Pfeiffer-Gerschel, T., Kipke, I., Flöter, St., Jakob, L., Hammes, D., Raiser, P. (2011): Bericht 2011 des nationalen REITOX-Knotenpunkts an die EBDD: DEUTSCHLAND -Neue Entwicklungen, Trends und Hintergrundinformationen zu Schwerpunktthemen. Drogensituation 2010/2011

Medikamentenpolitik – Defizite in der Epidemiologie

B 3 Medikamente

Gerd Glaeske

Medikamentenpolitik – Defizite in der Epidemiologie

Noch immer muss davon ausgegangen werden, dass rund 1,2 Millionen Menschen von Benzodiazepinderivaten oder Benzodiazepinrezeptoragonisten (Z-Drugs) abhängig sind, weitere etwa 300 400.000 von anderen Arzneimitteln, vor allem stark wirksame Schmerzmittel, insgesamt also rund 1,5 Millionen Menschen. Einige Autoren schätzen die Zahl sogar auf 1,9 Millionen ein (Soyka et al. 2005). Damit ist die Medikamentenabhängigkeit das zweitgrößte Suchtproblem in Deutschland – nach der Tabakabhängigkeit, aber noch vor der Alkoholabhängigkeit. Diese Unterschiede bei den Angaben zur Medikamentenabhängigkeit sind darauf zurückzuführen, dass die Schätzungen auf Basis der verfügbaren Verordnungsdaten der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) zustande kommen, die zwar Verläufe für einzelne Personen nachzeichnen und die verordneten Mengen im Zeitintervall darstellen können (z.B. ist davon auszugehen, dass Personen, die 3-4 Monate solche Benzodiazepin-haltigen Mittel ohne Unterbrechung einnehmen, eine Abhängigkeit entwickeln dürften
(Madhusoodanan/ Bogunovic 2004; Mort/ Aparasu 2002)), dass mit diesen GKVVerordnungsdaten die wirkliche Anzahl von Abhängigen aber nicht mehr valide dargestellt werden kann (Schwabe/ Paffrath 2013).

Verordnungen auf Privatrezept
Immer häufiger werden abhängigkeitsinduzierende Schlafmittel und Tranquilizer auch für GKV-Versicherte auf Privatrezepten verordnet, da Ärztinnen und Ärzte auf diese Weise der Verordnungstransparenz bei den Kassen und möglichen Auffälligkeitsprüfungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen entgehen können – das Verordnungsgeschehen ist über die Daten z.B. des jährlich erscheinende Arzneimittelreports nicht mehr transparent zu machen (Hoffmann et al. 2006; Hoffmann et 14    al. 2009; Hoffmann et al. 2010; Hoffmann/ Glaeske 2014)). Empirische Studien sind daher aus gesundheitspolitischer und aus Public-Health-Sicht dringend erforderlich, um eine bessere Kenntnis von der Epidemiologie der Arzneimittelabhängigkeit zu erlangen – die Versorgungsforschung, die nach den Aussagen des aktuellen Koalitionsvertrags gefördert werden soll, könnte in diesem Zusammenhang von besonderem Nutzen sein und müsste GKV-Rezepte und Privatverordnungen einbeziehen. Dennoch geben die Daten der Krankenkassen Hinweise darauf, wer denn in welcher Häufigkeit solche abhängig machenden Arzneimittel verordnet bekommt. Die Auswertungen der BARMER GEK-Daten zeigen bei den Langzeitverordnungen, dass der Anteil von abhängigen Frauen im höheren Lebensalter deutlich höher liegt als bei den Männern und bis zu 8% bei den Frauen über 70 Jahre reicht (Glaeske/ Schicktanz 2011). Für eine Dauertherapie mit Benzodiazepinhaltigen Mitteln gibt es jedoch keine entsprechende Evidenz. Die vorhandenen Studien untersuchen ausschließlich die Wirksamkeit von Benzodiazepinen in der Kurzzeitbehandlung. Therapiestudien mit einer Behandlungsdauer von über 4-5 Wochen existieren praktisch nicht (Holbrook et al. 2000; Madhusoodanan/ Bogunovic 2004; Nowell et al. 1997; Smith et al. 2002). Daraus ergeben sich wichtige Implikationen für eine rationale Arzneimitteltherapie. Der Langzeitgebrauch von Benzodiazepinen, aber auch von Benzodiazepinagonisten wie Zolpidem oder Zopiclon ist daher unangebracht, insbesondere bei älteren Menschen. Gerade bei Menschen im höheren Alter sind aber Besonderheiten zu beachten – verlängerte Wirkdauer und Wechselwirkungen (vgl. Madhusoodanan/ Bogunovic 2004; Mort/ Aparasu 2002). Aber auch kurzwirksame Benzodiazepine in höherer Dosierung sollen vermieden werden (siehe vergleichende Übersicht in Holt et al. 2010). Gegen die schlaffördernde Wirkung entwickelt sich rasch eine Toleranz; was weiterhin verbleibt, ist allenfalls die angstlösende Wirkung (Wolter-Henseler, 1999). Eine solche Abhängigkeit findet zumeist als ‚low-dose-dependency‘ statt, als eine Abhängigkeit, die nicht notwendigerweise mit einer Dosiserhöhung einhergeht. Dies wurde auch in einer amerikanischen Studie bestätigt. Von 2.440 Patienten, die Dauernutzer von Benzodiazepinen waren, lag die Rate der Dosiserhöhung bei lediglich 1,6%. Ältere Personen waren davon geringer betroffen (Soumerai et al. 2003).

Hypnotika und Tranquilizer: Noch immer das größte Problem
Als Hypnotika kommen Benzodiazepine und die neueren Benzodiazepinrezeptoragonisten zum Einsatz. Die Abgrenzung in Hypnotika und Sedativa/Tranquilizer (z.B. Temazepam, Lormetazepam, Flunitrazepam) bzw. Tranquillantien (z.B. Bromazepam, Lorazepam, Diazepam) ist oft eher willkürlich und beruht wahrscheinlich weitgehend auf Marketingaspekten. Grundsätzlich wirken alle Benzodiazepine angstlösend, sedativ, muskelrelaxierend und antikonvulsiv, wobei sich die einzelnen Wirkstoffe in ihren Ausprägungen unterscheiden. Die Benzodiazepinrezeptoragonisten Zolpidem und Zopiclon (Zaleplon gehört auch in diese Gruppe, spielt aber kaum noch eine Rolle), die aufgrund ihrer gleichen Anfangsbuchstaben auch oft als „Z-Drugs“ bezeichnet werden, sind hingegen ausschließlich bei Schlafstörungen (und für die Kurzzeitbehandlung) zugelassen. Eine im Jahr 2005 im renommierten British Medical Journal erschienene Meta-Analyse untersuchte speziell den Nutzen und Schaden von Hypnotika bei älteren Menschen (60+ Jahre).
Eingeschlossen wurden 24 Studien mit 2.417 Teilnehmern, die vorwiegend Benzodiazepine und Z-Drugs erhielten (Glass et al. 2005, Wagner et al. 2004). Der Gebrauch dieser Substanzen bei Älteren brachte im Vergleich zu Placebo zwar statistisch signifikante Vorteile, die erzielten Effekte fielen allerdings nur gering aus. Die Autoren kamen zu der Schlussfolgerung, dass die geringe Wirksamkeit dieser Mittel bei Älteren das erhöhte Risiko unerwünschter Ereignisse möglicherweise nicht rechtfertigt. In den eingeschlossenen Studien wurden als unerwünschte Wirkungen u.a. Gedächtnisschwächen, Desorientiertheit, Schwindel, Verlust des Gleichgewichts und Stürze untersucht. Missbrauch   und Abhängigkeit, die sowohl für die Langzeitanwendung von Benzodiazepinen wie auch Z-Drugs beschrieben sind (DG-Sucht & DGPPN, 2006), wurden in dieser Studie also noch nicht einmal auf die „Schadenseite“ hinzugerechnet. Darüber hinaus wurde in letzter Zeit zunehmend Evidenz dafür publiziert, dass auch bei älteren Menschen nichtpharmakologische Therapiemaßnahmen im Vergleich zur medikamentösen Behandlung zu einem dauerhafteren Therapieerfolg führen (Sivertsen/ Nordhus 2007; Sivertsen et al. 2006).

Vorliegende Daten unterschätzen das Abhängigkeitsproblem
Um das Risiko von Missbrauch und Abhängigkeit zu minimieren, empfehlen nationale wie internationale Leitlinien, Benzodiazepine und Z-Drugs in der möglichst niedrigsten Dosis und maximal über 4 Wochen einzusetzen (DGN 2008; NICE 2004). Für ältere Menschen wird sogar empfohlen, dass eine Behandlung mit Hypnotika eine Dauer von 10 Tagen allgemein nicht überschreiten sollte. Die aktuelle Versorgungssituation liefert jedoch ein anderes Bild. Viele Studien konnten zeigen, dass diese Mittel häufig über einen deutlich längeren Zeitraum eingesetzt werden.

Wegen dieser Altersverteilung ist es im Übrigen schwer nachvollziehbar, dass in den epidemiologischen Untersuchungen zum Substanzkonsum und zu substanzbezogenen Störungen (Pabst et al. 2013) im Rahmen des Suchtsurveys des Instituts für Therapieforschung (IFT) nur Personen im Alter zwischen 18 und 64 Jahren befragt werden. Und im Ergebnis kommt es dann z.B. bei Schlafmitteln zu einem problematischen Gebrauch bei 0,7% oder bei Beruhigungsmitteln von 1,0%. Die Daten unterschätzen das Problem, weil der Hauptanteil, wie hier dargestellt, erst bei Personen im Alter von über 65 Jahren beginnt – die öffentlich geförderte Untersuchung zur Erfassung des problematischen Medikamentenkonsums sollte daher dringend im Hinblick auf das Alter den „wahren“ Konsumgewohnheiten angepasst werden, damit in der gesundheitspolitischen Diskussion endlich eine realistische Darstellung von Konsummustern verfügbar ist. Wenn dieses Problem der älteren Menschen und ihrer dauerhaften Einnahme von Arzneimitteln nicht zum Thema von Forschungsvorhaben gemacht wird, könnte zumindest der Eindruck entstehen, dass sich bei diesen Menschen eine Intervention nicht mehr lohnt. Dabei sind es gerade die älteren Patientinnen und Patienten, die unter den Auswirkungen von zu vielen Arzneimitteln nebeneinander leiden: Insbesondere im Zusammenhang mit Psychopharmaka verschlechtern sich die kognitiven Fähigkeiten und sozialen Kompetenzen, die Konzentrationsfähigkeit sinkt, es kommt zu Stürzen oder anderen schwerwiegenden Folgeerscheinungen, wie gravierende Wechselwirkungen, die oft genug zu Krankenhauseinweisungen führen – bei immerhin 10,2% der Einweisungen von Menschen über 65 Jahren sind nicht Krankheiten, sondern Nebenwirkungen und Wechselwirkungen der Grund für Krankenhauseinweisungen. Polymedikation und häufige Verordnungen von Beruhigungsund Schlafmitteln sind eine auffällige Begleiterscheinung des demographischen Wandels hin zu einer älter werdenden Gesellschaft. Diese Aspekte in der arzneimittelepidemiologischen Forschung unberücksichtigt zu lassen, spricht nicht gerade für eine reflektierte Medikamentenpolitik, die sich vom Ziel der Therapiesicherheit und Patientenorientierung leiten lässt.

Abbildung 1: Anteil ältere Menschen mit Verordnungen von Hypnotika nach Alter und Geschlecht (Glaeske et al. 2010)

Literatur
DGN Deutschen Gesellschaft für Neurologie (2008). Insomnie. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 030/045, http://www.uni-duesseldorf.de/ WWW/AWMF/ll/030-045.htm (letzter Zugriff: 31.3.2014).
DG-Sucht & DGPPNDeutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie & Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (2006). Medikamentenabhängigkeit (Sedativa-Hypnotika, Analgetika, Psychostimulantien). AWMF-Leitlinien-Register Nr. 076/009, http://www. uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/076-009.htm (letzter Zugriff: 31.3.2014).
Glaeske G (2014). Psychotrope und andere Arzneimittel mit Missbrauchsund Abhängigkeitspotenzial. In: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) (Hrsg.), Jahrbuch Sucht 2014. Geesthacht. Im Druck Glaeske G, Schicktanz C (Hrsg.) (2011). BARMER GEK Arzneimittel-Report 2011. St. Augustin: Asgard.
Glaeske G, Windt R, Hoffman F (2010) Konsum psychoaktiver Medikamente im Alter.In: VPP Verhaltenstherapie & Psychosoziale Praxis 03/2010: 649 660, DGVT Verlag
Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE (2005). Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ, 331 (7526),1169.
Hoffmann F, Glaeske G, Scharffetter W (2006). Zunehmender Hypnotikagebrauch auf Privatrezepten in Deutschland. Sucht, 52, 360-366.2.
Hoffmann F, Scharffetter W, Glaeske G (2009). Verbrauch von Zolpidem und Zopiclon auf Privat rezepten zwischen 1993 und 2007. Nervenarzt, 80, 578-83.
Hoffmann F, Hies M, Glaeske G (2010) Regional variations of private prescriptions for nonbenzodiazepine hypnotics zolpidem and zopiclone in Germany. Pharmacoepidemiology and Drug Safety, 19 (10): 1071-1077
Hoffmann F, Glaeske G (2014) Benzodiazepinhypnotika, Zolpidem und Zopiclon auf Privatrezept. Verbrauch zwischen 1993 und 2012. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24663439
Holbrook AM, Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D (2000) Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. CMAJ, 162, 2: 225-233.
Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA (2010) Potentiell inadäquate Medikation für ältere Menschen: Die Priscus-Liste. Dtsch Arztebl Int, 107(31-32): 543-551
Madhusoodanan S, Bogunovic OJ (2004): Safety of benzodiazepines in the geriatric population. Expert Opin Drug Saf, 3(5): 485-93.
Mort JR, Aparasu RR (2002) Prescribing of psychotropics in the elderly: why is it so often inappropriate? CNS Drugs, 16, 2002. 2: 99-109.
NICE National Institute for Clinical Excellence (2004). Guidance on the use of zaleplon, zolpidem and zopiclone for the short-term management of insomnia. Technology Appraisal Guidance 77. NICE, London.
Nowell PD, Mazumdar S, Buysse DJ, Dew MA, Reynolds CF3 rd ; Kupfer DJ (1997) Benzodiazepines and zolpidem for chronic insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. JAMA, 278, 24: 2170-7.
Pabst, A./ Kraus, L./ Gomes de Matos, E./ Piontek, D. (2013): Substanzkonsum und substanzbezogene Störungen in Deutschland im Jahr 2012. SUCHT, 59 (6): 321–331
Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.) (2013) Arzneiverordnungs-Report 2013. Berlin, Heidelberg: Springer. 2013
Sivertsen B, Nordhus IH. (2007). Management of insomnia in older adults. Br J Psychiatry, 190, 285-6.
Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G, Nielsen GH, Nordhus IH (2006). Cognitive behavioral therapy vs zopiclone for treatment of chronic primary insomnia in older adults: a randomized controlled trial. JAMA, 295 (24), 2851-8.
Smith M., Perlis ML, Park A, Smith MS, Pennington J, Giles DE, Buysse DJ (2002). Comparative metaanalysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomnia. Am J Psychiatry, 159(1): 5-11.
Soyka M;Queri S;Küfner H; Rösner S (2005) Wo verstecken sich 1,9 Millionen Medikamentenabhängige? Der Nervenarzt. 76, 1: 72.77
Soumerai SB, Simoni-Wastila L, Singer C, Mah C, Gao X, Salzman C, Ross-Degnan D (2003) Lack of relationship between long-term use of benzodiazepines and escalation to high dosages. Psychiatr Serv, 54, 7: 1006-11.
Wagner AK, Zhang F, Soumerai SB, Walker AM, Gurwitz JH, Glynn RJ, Ross-Degnan D (2004): Benzodiazepine use and hip fractures in the elderly: who is at greatest risk? Arch Intern Med, 164(14): 1567-1572.
Wolter- Henseler, DK (1999) Benzodiazepine: Verordnung, Einnahme, Missbrauch und Abhängigkeit im Alter. Zeitschrift für Gerontopsychologie & psychiatrie, 12, 2: 115-28.

Für eine konsequente Tabakprävention – Forderungen des Aktionsbündnisses Nichtrauchen e.V. (ABNR)

B 2 Tabak

B 2-1 Inga Jesinghaus / Uwe Prümel-Philippsen

Für eine konsequente Tabakprävention Forderungen des Aktionsbündnisses Nichtrauchen e.V. (ABNR)

Ausgangssituation:
Der Konsum von Tabakprodukten führt in Deutschland jährlich zum vorzeitigen Tod von mehr als 100.000 Menschen. Das sind mehr Todesfälle als durch Alkohol, illegale Drogen, Verkehrsunfälle, AIDS, Morde und Selbstmorde zusammen verursacht werden. Zusätzlich sterben hierzulande jedes Jahr mehr als 3.000 Menschen durch Passivrauchen. 2

Die Gefahren des Rauchens sind hinlänglich bekannt. Dessen ungeachtet rauchen in Deutschland immer noch ca. 30 Prozent der Erwachsenen. Da Tabak in hohem Maße suchterzeugend ist, können Aufklärungskampagnen alleine nicht zu einem relevanten Rückgang der Raucherquoten führen. Erforderlich sind daher konsequente regulatorische und gesetzliche Maßnahmen, die das Rauchen insbesondere für junge Manschen weniger attraktiv machen. In anderen EULändern (z.B. Finnland, Schweden) konnte die Raucherquote durch strikte Tabakprävention bereits auf unter 20 Prozent reduziert werden. Der dringende Nachholbedarf Deutschlands bei der Tabakkontrolle wird unterstrichen durch das blamable Ergebnis der neuesten Europäischen Tabak-Kontroll-Skala 2013, wonach Deutschland unter den befragten 34 Ländern den vorletzten Platz einnimmt.3

2   vgl. Homepage der Drogenbeauftragten der Bundesregierung: http://www.drogenbeauftragte.de/drogen-undsucht/tabak/situation-in-deutschland.html (abgerufen am 16.04.2014)
3   Joossens L, Raw M: The Tobacco Control Scale 2013 in Europe. Präsentiert auf der Sixth European Conference Tobacco or Health (TCToH), Istanbul, 26.-29. März 2014.

Den Rahmen für Tabakprävention auf nationaler Ebene setzen insbesondere das WHORahmenübereinkommen zur Eindämmung des Tabakgebrauchs (FCTC) und die Tabakproduktrichtlinie der Europäischen Union sowie weitere Richtlinien der Europäischen Union, z.B. zum Tabakmarketing oder zur Tabakwerbung.

Anforderungen an eine konsequente Tabakprävention:
Um den Tabakkonsum in allen Teilen der Bevölkerung langfristig zu senken und die Bürgerinnen und Bürger besser vor Passivrauch zu schützen, sind vor allem effektive regulatorische Maßnahmen notwendig. 4
Zentrale Forderungen des ABNR sind deshalb:
1. Nichtraucherschutz gesetzlich verbessern und vereinheitlichen
2. Tabakwerbung, Promotion und Sponsoring in jeder Form verbieten
3. Tabaksteuern kontinuierlich und deutlich erhöhen
4. Vertriebsmöglichkeiten von Tabakwaren einschränken
5. Hilfen zum Rauchstopp verbessern
6. E-Zigaretten und E-Shishas wirksam regulieren
7. Einflussnahme der Tabakindustrie transparent machen und eindämmen.

1. Nichtraucherschutz gesetzlich verbessern und vereinheitlichen …in allen Arbeitsstätten
Arbeitgeber sind seit 2002 gesetzlich verpflichtet, die nicht rauchenden Beschäftigten in der Arbeitsstätte wirksam vor Tabakrauch zu schützen (§ 5 Arbeitsstättenverordnung ArbStättV). In Arbeitstätten mit Publikumsverkehr sind Schutzmaßnahmen allerdings „ … nur insoweit zu treffen, als die Natur des Betriebes und die Art der Beschäftigung es zulassen.“ Daher sind Beschäftigte in der Gastronomie, in Friseursalons etc. durch die Arbeitsstättenverordnung nicht ausreichend vor Tabakrauch am Arbeitsplatz geschützt.
Erforderlich ist daher ein wirksamer Schutz ausnahmslos aller Beschäftigten vor Tabakrauch.

…in allen öffentlich zugänglichen Innenräumen
Der Nichtraucherschutz in Deutschland gleicht einem „Flickenteppich“ aus einem Bundesgesetz und 16 verschiedenen Landesgesetzen. Eine bundeseinheitliche gesetzliche Regelung wäre nicht nur rechtlich möglich, sondern auch aus Gründen der besseren Umsetzung und der Vermeidung der zurzeit unübersichtlichen Ausnahmeregelungen auch geboten. Erforderlich ist daher ein ausnahmsloses und bundeseinheitliches Rauchverbot zum Schutz von Nichtrauchern in öffentlich zugänglichen Innenräumen durch ein umfassendes Bundesgesetz. Vorbildhaft dafür sind die gesetzlichen Regelungen der Länder Bayern, Nordrhein-Westfalen und Saarland.

2. Tabakwerbung, Promotion und Sponsoring in jeder Form verbieten Seit 2006 ist Tabakwerbung in Printmedien, im Internet und bei grenzüberschreitenden Veranstaltungen grundsätzlich verboten. Auch in Funk und Fernsehen darf nicht für Tabakprodukte geworben werden. Plakatwerbung, Werbung an Verkaufsstellen und Werbefilme im Kino nach 18:00 Uhr sind allerdings immer noch erlaubt. Die Promotion von Tabakprodukten (z. B. Sonnenschirme mit Markenaufdruck für die Gastronomie) und das Sponsoring von öffentlichen Veranstaltungen sind ebenfalls weiterhin zulässig, sofern sie nicht grenzüberschreitend sind. Ferner nutzt die Tabakindustrie ihre Zigarettenverpackungen als wichtige für sie verbleibende Werbefläche.

Erforderlich ist ein absolutes Werbe-, Promotionsund Sponsoringverbot. Hierzu ist Deutschland schon aufgrund des WHO-Rahmenübereinkommens verpflichtet. Deutschland sollte außerdem den nationalen Spielraum im Rahmen der neuen Tabakproduktrichtlinie nutzen und neutrale Verpackungen (Plain Packaging) einführen.

3. Tabaksteuern kontinuierlich und deutlich erhöhen Preiserhöhungen für Tabakwaren führen erwiesenermaßen zu einem Rückgang des Tabakkonsums. Tabaksteuererhöhungen sind, wenn sie mit spürbaren Preiserhöhungen einhergehen, eines der wirksamsten Mittel der Tabakprävention. In der Gruppe der jugendlichen Raucherinnen und Raucher bewirkt ein Preisanstieg für Tabakwaren sogar eine überproportionale Reduzierung des Tabakkonsums.5

Erforderlich sind kontinuierlich vorzunehmende Tabaksteuererhöhungen, die zu einer spürbaren Preiserhöhung führen. Dabei sollten alle Tabakwaren wie Fabrikzigaretten, Zigarillos sowie loser und vorportionierter Feinschnitt gleich hoch besteuert werden.

4. Vertriebsmöglichkeiten von Tabakwaren einschränken
Tabakwaren sind in Deutschland fast rund um die Uhr erhältlich: z.B. in Supermärkten, an Tankstellen und Zigarettenautomaten. Von einer Million Zigarettenautomaten in der EU stehen über 400.000 allein in Deutschland. Technische Jugendschutzvorrichtungen zur Altersprüfung an Zigarettenautomaten sind unzureichend.
Erforderlich ist ein Verbot aller Zigarettenautomaten und eine Lizenzierung von Tabakverkaufsstellen.

5. Hilfen zum Rauchstopp verbessern Rauchen ist die führende Ursache für Krankheiten, wird aber dennoch oft als „Life-Style“Phänomen verharmlost, das allein der freien Willensentscheidung unterläge. Ein Großteil der Raucherinnen und Raucher hingegen erfüllt die Kriterien einer Tabakabhängigkeit. Wissenschaftlich anerkannte, qualitätsgesicherte Angebote, die individuell auf Raucherinnen und Raucher abgestimmt sind, können dazu geeignet sein, Menschen beim Rauchausstieg zu unterstützen.
Erforderlich ist eine Regelung, die die Kostenübernahme für wissenschaftlich gesicherte Methoden der Tabakentwöhnung bei bestehender Abhängigkeit ermöglicht.

6. E-Zigaretten und E-Shishas wirksam regulieren
Elektronische Inhalationsprodukte wie EZigaretten und E-Shishas – häufig als die gesündere Alternative zu Tabkzigaretten beworben erobern zunehmend den Markt. Die gesundheitlichen Gefahren, die mit ihrem Konsum verbunden sind, sind derzeit aufgrund der geringen Datenlage nicht abschätzbar. Bisher unterliegen E-Zigaretten und EShishas keiner gesetzlichen Regelung. Künftig werden sie, sofern sie Nikotin enthalten, im Rahmen der europäischen Tabakproduktrichtlinie reguliert. Sie können in Zukunft je nach Nikotingehalt entweder als Tabakerzeugnisse oder als Arzneimittel eingestuft werden. Bei einer Einstufung als Tabakprodukt unterliegen E-Zigaretten den gleichen Werbebeschränkungen wie Zigaretten und müssen wie diese mit Warnhinweisen versehen werden.

E-Zigaretten, die kein Nikotin enthalten, fallen allerdings wie nikotinfreie E-Shishas nicht unter die Tabakproduktrichtlinie und bleiben damit unreguliert und frei verkäuflich. Dies ist aus Sicht des ABNR höchst problematisch. Aktuelle Studienergebnisse weisen darauf hin, dass E-Zigaretten durch die Nachahmung des Rauchens als Einstiegsprodukt in das Rauchen dienen können.6 Es ist zu befürchten, dass dies auch für E-Shishas gilt.7 Nicht geregelt werden außerdem Aromastoffe in EZigaretten und E-Shishas. Hier besteht dringender Handlungsbedarf, da derzeit eine bunte Palette an Aromastoffen in Liquids für E-Zigaretten und E-Shishas eingesetzt wird, die vor allem auf junge Menschen abzielen. Insbesondere E-Shishas gewinnen in jüngster Zeit in alarmierendem Maße an Beliebtheit bei Kindern und Jugendlichen.

Erforderlich ist eine zügige und konsequente Umsetzung der in der europäischen Tabakproduktrichtlinie vorgesehenen Maßnahmen zur Regulierung von E-Zigaretten, die Nikotin enthalten. Darüber hinaus ist dringend eine Regulierung von E-Zigaretten und E-Shishas, die kein Nikotin enthalten, erforderlich. Für sie sollten die gleichen Regeln bezüglich Altersbeschränkung, Werbeverbot, Verbot von charakteristischen Aromastoffen und Warnhinweisen wie für Tabakprodukte gelten.

7. Einflussnahme der Tabakindustrie transparent machen und eindämmen
Die Etablierung und Umsetzung einer wirksamen Tabakprävention wurde und wird in Deutschland durch die starke politische Einflussnahme der Tabakindustrie erschwert oder sogar verhindert. In 2008 legte die WHO internationale Leitlinien für den Umgang von politischen Entscheidungsträgern mit Vertretern der Tabakindustrie vor. In den Leitlinien, an deren Entwicklung sich Deutschland beteiligt hat, wird der fundamentale und unüberbrückbare Konflikt zwischen den Interessen der Tabakindustrie und gesundheitspolitischen Interessen beschrieben. Die Leitlinien sehen vor, dass im Umgang mit der Tabakindustrie Maßnahmen zu ergreifen sind, die die Transparenz der Interaktionen zwischen staatlichen Stellen und der Tabakindustrie gewährleisten und die die Interaktionen mit der Tabakindustrie insgesamt beschränken.

Erforderlich ist die konsequente Umsetzung und Beachtung der WHO-Leitlinien für den Umgang von politischen Entscheidungsträgern mit Vertretern der Tabakindustrie.

4  Deutsches Krebsforschungszentrum (Hrsg.): Tabakprävention in Deutschland – was wirkt wirklich? Aus der Wissenschaft für die Politik, Heidelberg, 2014

5  Deutsches Krebsforschungszentrum (Hrsg.): Tabakprävention in Deutschland – was wirkt wirklich? Aus der Wissenschaft für die Politik, Heidelberg, 2014

6  Dutra LM, Glantz SA (2014): Electronic Cigarettes and Conventional Cigarette Use Among US Adolescents A Cross-sectional Study, JAMA Pediatr. Published online March 06, 2014. doi:10.1001/ jamapediatrics.2013.5488

7  Deutsches Krebsforschungszentrum (2014) Informationen für Schulen: E-Zigaretten und E-Shishas. Fakten zum Rauchen, Heidelberg

Alkoholpolitik – Stillstand auf niedrigem Niveau

B 1-2
Raphael Gaßmann und Gabriele Bartsch

Alkoholpolitik – Stillstand auf niedrigem Niveau

Vor mehr als fünfzehn Jahren (1997) veröffentlichte die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen (DHS) einen ersten „Aktionsplan Alkohol“, in dem die Folgen des Alkoholkonsums in Deutschland detailliert geschildert und der gesundheitsbezogene Ansatz einer umfassenden Alkoholpolitik erläutert wurden. Im Jahr 2008 wurde ein neuer DHSAktionsplan Alkohol erarbeitet, der sich an den damals aktuellen Entwicklungen orientierte. Er berücksichtigte neueste wissenschaftliche Erkenntnisse und benannte neben den wirksamen alkoholpräventiven Maßnahmen auch die für die Umsetzung zuständigen Akteure.

Alkoholprävention liegt nicht zuletzt im Interesse staatlicher Gesundheitspolitik. Sie ist eine Aufgabe des Bundes, der Bundesländer und der Kommunen. Es gilt, die Bevölkerung vor den mit dem Alkoholkonsum verbundenen Gefährdungen und Schädigungen zu schützen, und zwar sowohl die Konsumierenden selbst als auch ihr Umfeld. Um dies zu gewährleisten, wurden in der Vergangenheit das Jugendschutzgesetz sowie das Gaststättengesetz erlassen und die Grenzwerte für Alkohol am Steuer an neue Erkenntnisse und Technologien angepasst. Eine europäische Richtlinie „Fernsehen ohne Grenzen“ reguliert europaweit im audiovisuellen Bereich neben dem Verbot von Tabakwerbung u.a. den Schutz Minderjähriger. Hierunter fällt auch das Verbot von Alkoholwerbung, die sich an Jugendliche richtet. Darüber hinaus werden von Bund und Ländern Praxisund Forschungsprojekte gefördert, die dazu beitragen sollen, gesundheitsgefährdenden Alkoholkonsum zu senken und Maßnahmen zu entwickeln und zu bewerten, die zu einer Reduzierung der Schäden beitragen können.

Aber reichen diese Maßnahmen für einen wirkungsvollen Schutz aus?
Alkohol ist eine toxische und abhängig machende Substanz, eine Droge, deren Konsum verantwortlich ist für das europaweit dritthöchste Risiko zu erkranken und vorzeitig zu sterben. Alkohol gehört neben Tabak, Fehlernährung und Bewegungsmangel zu den vier Hauptfaktoren für die Ausbildung der häufigsten Zivilisationskrankheiten. Alkohol ist beteiligt an der Entstehung von HerzKreislauferkrankungen (Herzinfarkt), Krebs und Leberzirrhose (WHO 2011a&b).

Der Alkoholkonsum in Deutschland stagniert seit Jahren auf hohem Niveau. Der Pro-Kopf Verbrauch der Gesamtbevölkerung an reinem Alkohol liegt bei ca. 10 Litern jährlich. Wenn in Deutschland für alle Menschen ab 16 Jahren ein relativ risikoarmer Konsum von täglich 24 g für Männer und 12 g für Frauen angenommen würde, läge der durchschnittliche Pro-Kopf-Konsum an reinem Alkohol bei ca. 7,1 Liter im Jahr. Diese Zahl sollte als Benchmark für eine erfolgreiche Alkoholpolitik gelten. Der Pro-Kopf-Konsum alkoholischer Getränke ist einer der wichtigsten Indikatoren für zu erwartende alkoholbezogene Probleme in der Bevölkerung, besonders für gesundheitliche Probleme. In Deutschland gibt es jährlich etwa 74.000 Todesfälle, bei denen Alkohol ursächlich beteiligt ist. Ca. 10 Mio. Deutsche konsumieren Alkohol in gesundheitlich riskanter Weise oder missbräuchlich. Die Diagnose „Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol“ ist bei Männern die häufigste Diagnose der vollstationär behandelten Patienten in Krankenhäusern. Am Hauptziel der Alkoholprävention, der Senkung des durchschnittlichen Alkoholkonsums, führt also kein Weg vorbei, wenn alkoholbedingte Risiken und Schädigungen gesenkt werden sollen.

Wirksame Präventionsmaßnahmen sind bekannt: Preiserhöhungen durch Besteuerung von Alkoholika sowie die Reduzierung der Verfügbarkeit von Alkohol haben nachweislich die größten Effekte auf die Reduzierung des Alkoholkonsums und sind daher die wichtigsten staatlichen Steuerungsinstrumente. Diese Präventionsmaßnahmen sind zudem nicht nur wirkungsvoll, sondern auch besonders kostengünstig (Chisholm et al. 2009).

Da alkoholbezogenen Störungen aus dem Konsum aller alkoholhaltigen Getränke resultieren, gibt es keinen Grund, einzelne Getränke als mehr oder weniger gefährlich einzustufen. Deshalb fordert die Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen e.V. (DHS) einen einheitlichen Steuersatz für den Liter Reinalkohol von derzeit mindestens ca. 15,00 Euro. Das schließt eine erstmalige Besteuerung von Wein ein und bedeutet eine höhere Belastung des meist getrunkenen Alkoholgetränks Bier.

Werbung und Marketing haben besonders auf die Ausprägung der Bedürfnisse und des Lebensstils Jugendlicher und Erwachsener Einfluss. Bezogen auf alkoholische Getränke fördern sie derzeit die Vorstellung, Alkoholika seien etwas Positives und Normales, ihr Konsum ein kontrollierbares und wünschenswertes Risiko. Aufgrund der großen Bedeutung für die Imagebildung von Alkohol darf die Regulierung von Alkoholwerbung, -marketing und -sponsoring nicht denjenigen überlassen werden, die ein wirtschaftliches Interesse am Verkauf dieser Produkte haben, sondern muss gesetzlich verankert sein, Verstöße müssen von einem unabhängigen Gericht geahndet werden können.

Um eine kritische gesellschaftliche Auseinandersetzung mit Alkoholkonsum zu fördern und der Bagatellisierung von riskantem Alkoholkonsum entgegenzuwirken, sind die oben beschriebenen Präventionsmaßnahmen durch Medienkampagnen zu unterstützen; auch verhaltenspräventive Maßnahmen in verschiedenen Settings wie Schule, Betrieb, Freizeiteinrichtungen u.a. müssen weitergeführt werden.

Das gut ausgebaute Beratungsund Behandlungssystem für Alkoholkranke in Deutschland muss durch Früherkennung und Frühintervention ergänzt werden, um auch diejenigen zu erreichen, die durch die bestehenden Hilfeangebote bisher nicht zu einer Verhaltensänderung motiviert werden konnten.

Die oben genannten verhältnispräventiven Maßnahmen – einheitliche und höhere Besteuerung von Alkoholika, Reduzierung der Verfügbarkeit, gesetzliche Regulierung von Alkoholmarketing – tragen darüber hinaus dazu bei, weitere wesentliche Ziele zu erreichen, wie die Anhebung des Einstiegsalters und die Reduzierung des Rauschtrinkens bei Jugendlichen und Erwachsenen. Darüber hinaus bilden sie die Basis für den Schutz Betroffener im Umfeld Alkoholkonsumierender: Angehörige (Kinder, Partner/innen u.a.), Schutz des ungeborenen Lebens, von Gewalt Betroffene, Verkehrsteilnehmer/innen und Arbeitskollegen und -kolleginnen.

Obwohl sich Präventionsund Suchtexperten und -expertinnen einig sind, dass ein Mehr an Verhaltensprävention keine Alternative zum Policy Mix von verhältnisund verhaltenspräventiven Maßnahmen darstellt, spiegelt sich dieser Fokus nicht in den „Aktionsplänen“ oder „Präventionsstrategien“ der beiden vergangenen Bundesregierungen wider. Sie berücksichtigten die wirksamsten Präventionsmaßnahmen zur Erlangung des obersten Präventionsziels „Reduzierung des Pro-KopfKonsums“ leider nicht. Bislang wurden weder zielführende gesetzliche Maßnahmen verabschiedet und implementiert noch die Durchsetzung der bestehenden Gesetze ausreichend kontrolliert.

Fazit: Statt evidenzbasierte Prävention zu fördern, setzt Gesundheitspolitik auf Konzepte, die kaum Breitenwirkung entfalten. Eine Alkoholprävention, die alle Bevölkerungsgruppen erreicht und ausreichend finanziert ist, ist noch nicht in Sicht.

Zur Lektüre empfohlen und leider nicht verjährt: der Aktionsplan Alkohol der DHS 2008:
http://www.dhs.de/fileadmin/user_upload/p df/dhs_stellungnahmen/aktionsplan_alkohol _der_dhs_2008final_din.pdf

Literatur
Chisholm, D.; Rehm; J.; Frick,U.; Anderson, P.(2009). Alcohol Policy Cost-effectiveness Briefing Notes for 22 European Countries. Institute of Alcohol Studies, London
WHO (2011a): Europäischer Aktionsplan zur Verringerung des schädlichen Alkoholkonsums (2012– 2020).
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0009/148068/RC61_wd13G_Alcohol_111374_ver2012.pdf
WHO (2011b): Aktionsplan zur Umsetzung der Europäischen Strategie zur Prävention und Bekämpfung nichtübertragbarer Krankheiten (2012–2016). http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/000 4/147730RC61_gdoc12.pdf